早产儿肠外营养指南

早产儿肠外营养指南早产儿因胎龄小、器官功能发育不成熟，尤其是胃肠道功能不完善，早期经口或管饲喂养常无法满足营养需求，需通过肠外营养（ParenteralNutrition,PN）提供能量及营养素支持。科学的肠外营养管理可降低代谢并发症风险，改善生长发育结局，以下从适应症、能量与营养素需求、输注方案、监测与并发症管理等方面详细阐述。一、肠外营养的适应症与启动时机早产儿肠外营养的核心适应症包括：出生体重＜1500g的极低出生体重儿（VLBWI）、＜1000g的超低出生体重儿（ELBWI）；存在严重胃肠道功能障碍（如坏死性小肠结肠炎、肠梗阻、短肠综合征）；严重呼吸衰竭需机械通气且经口喂养不耐受；严重感染或多器官功能障碍导致胃肠道吸收能力受损。启动时机：对于VLBWI及ELBWI，建议生后24-48小时内开始肠外营养，避免因延迟营养支持导致蛋白质-能量营养不良，影响生长和器官发育。足月儿或较大早产儿若经口喂养5-7天仍无法达到50kcal/(kg·d)的能量需求，亦需启动PN。二、能量与营养素需求（一）能量需求早产儿总能量需求需综合考虑基础代谢、活动消耗、生长所需及疾病状态。初始阶段（生后1-3天）因器官功能未完全适应宫外环境，能量目标为40-60kcal/(kg·d)；随日龄增加，逐步增加至足月儿水平，稳定期目标为100-120kcal/(kg·d)。极低出生体重儿因生长速率快（理想生长速率为15-20g/(kg·d)），需更高能量支持，部分病例可增至130kcal/(kg·d)，但需结合血糖、血脂代谢状态调整。（二）宏量营养素1.碳水化合物：葡萄糖是主要供能来源，占总能量的40%-60%。初始输注速率为4-6mg/(kg·min)（相当于5.8-8.6g/(kg·d)），根据血糖监测结果逐步增加，最大不超过12-14mg/(kg·min)（17-20g/(kg·d)）。需避免输注速率过快导致高血糖（血糖＞10mmol/L）或过慢导致低血糖（血糖＜2.6mmol/L）。对于糖尿病母亲婴儿（IDM）或存在高胰岛素血症的早产儿，初始速率可降至3-4mg/(kg·min)，并密切监测血糖。2.脂肪乳剂：提供20%-30%的非蛋白能量，推荐使用中长链混合脂肪乳（MCT/LCT），含ω-3多不饱和脂肪酸（如鱼油脂肪乳）可降低胆汁淤积风险。初始剂量为0.5-1.0g/(kg·d)，每日递增0.5-1.0g，最大剂量不超过3-4g/(kg·d)（极低出生体重儿建议≤3g/(kg·d)）。输注速率应≤0.15g/(kg·h)，避免乳糜微粒堆积。需监测甘油三酯（TG）水平，若TG＞2.26mmol/L（200mg/dL），应暂停或减量；若持续＞4.52mmol/L（400mg/dL），需更换脂肪乳类型或暂停。3.蛋白质（氨基酸）：早产儿蛋白质需求显著高于足月儿，目标摄入量为3.5-4.5g/(kg·d)（极低出生体重儿可增至5g/(kg·d)），以满足快速生长的蛋白质合成需求。初始剂量为1.5-2.0g/(kg·d)，每日递增0.5-1.0g，生后第5-7天达到目标量。需选择早产儿专用氨基酸溶液（含牛磺酸、半胱氨酸等条件必需氨基酸），避免使用成人型氨基酸（含较高苯丙氨酸、蛋氨酸）。血尿素氮（BUN）应维持在3.5-7.1mmol/L（10-20mg/dL），若＞10.7mmol/L（30mg/dL）提示蛋白质过量，需减量。（三）微量营养素1.电解质：-钠：生后1-3天，早产儿（尤其＜28周）因肾小管浓缩功能差，钠排出增加，需补充3-5mmol/(kg·d)；若存在低钠血症（血钠＜130mmol/L），可增至6-8mmol/(kg·d)；高钠血症（＞150mmol/L）时需限制钠摄入并增加自由水。-钾：肾功能正常（尿量＞1mL/(kg·h)）后开始补充，初始1-2mmol/(kg·d)，逐步增至2-3mmol/(kg·d)，维持血钾3.5-5.0mmol/L。-钙与磷：钙需求为80-120mg/(kg·d)（葡萄糖酸钙含9mg元素钙/mL），磷需求为30-50mg/(kg·d)（甘油磷酸钠含31mg元素磷/mL），钙磷比（mg:mg）维持在1.5-2:1，避免磷酸钙沉淀。血离子钙应维持在1.1-1.3mmol/L，血磷1.45-2.42mmol/L。-镁：初始0.2-0.5mmol/(kg·d)（硫酸镁含0.4mmol元素镁/mL），维持血镁0.6-0.9mmol/L，低镁可导致心律失常或抽搐。2.维生素：早产儿需补充水溶性（B族、C）和脂溶性（A、D、E、K）维生素，生后即可开始。推荐剂量：维生素A500-1500IU/d，维生素D400-800IU/d，维生素E5-10IU/d，维生素K10.5-1mg/d（生后前3天预防出血），维生素C50-100mg/d，维生素B10.3-0.5mg/d，维生素B20.3-0.5mg/d，维生素B60.3-0.5mg/d，叶酸25-50μg/d，维生素B120.1-0.2μg/d。3.微量元素：长期（＞2周）PN需补充锌、铜、硒、铬等。推荐剂量：锌100-200μg/(kg·d)（硫酸锌含23μg元素锌/mg），铜20-30μg/(kg·d)（硫酸铜含25μg元素铜/mg），硒1-2μg/(kg·d)，铬0.1-0.2μg/(kg·d)。三、输注方案与途径选择（一）输注方式推荐使用“全合一”（All-in-One,AIO）混合液，将葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素等混合于同一袋中输注，可减少代谢并发症（如高血糖、高脂血症）并降低感染风险。混合液渗透压应控制在＜900mOsm/L（周围静脉输注）或＜1800mOsm/L（中心静脉输注）。（二）输注途径1.周围静脉：适用于短期（＜7天）、渗透压＜900mOsm/L的PN。需选择较粗直的静脉（如手背、足背静脉），避免头皮静脉（易外渗导致组织坏死）。每24-48小时更换穿刺部位，观察有无红肿、渗出。2.中心静脉：包括经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）、脐静脉导管（UVC）或颈内静脉导管。适用于长期（＞7天）PN或高渗透压（＞900mOsm/L）的混合液。PICC因感染风险低、保留时间长（4-6周），为首选。中心静脉导管需严格无菌操作，每日消毒换药，避免导管相关血流感染（CRBSI）。（三）输注速度建议24小时持续输注，避免夜间暂停导致低血糖或白天快速输注引起高血糖。输液泵控制速度，误差≤±5%。脂肪乳单独输注时需与氨基酸/葡萄糖溶液同时输注，避免游离脂肪酸堆积。四、监测与调整（一）临床监测每日记录体重（目标增长15-20g/(kg·d)）、头围（0.5-1cm/周）、身长（1-1.5cm/周）；观察皮肤弹性、尿量（1-3mL/(kg·h)）、大便性状（评估肠内喂养耐受）；监测体温、心率、呼吸，警惕感染或代谢紊乱。（二）实验室监测1.每日监测：血糖（毛细血管血糖q6h，稳定后q12h）、电解质（钠、钾、氯）、血气分析（评估酸碱平衡）。2.隔日监测：血钙、磷、镁、BUN、肌酐（评估肾功能）、甘油三酯（TG，脂肪乳输注后4小时检测）。3.每周监测：肝功能（ALT、AST、总胆红素、直接胆红素，警惕胆汁淤积）、前白蛋白（PA，反映蛋白质营养状态，目标＞10mg/dL）、维生素及微量元素水平（长期PN时）。（三）调整策略1.能量调整：若体重增长＜10g/(kg·d)且无疾病影响，可增加能量5-10kcal/(kg·d)；若增长＞20g/(kg·d)或出现水肿，需减少葡萄糖或钠摄入。2.碳水化合物调整：高血糖（＞10mmol/L）时，降低葡萄糖输注速率（≤10mg/(kg·min)）或加用胰岛素（0.01-0.1U/(kg·h)）；低血糖（＜2.6mmol/L）时，增加葡萄糖速率或静脉推注25%葡萄糖2mL/kg。3.脂肪乳调整：TG＞2.26mmol/L时，暂停脂肪乳12-24小时，恢复后以原剂量50%重新开始；持续＞4.52mmol/L时，更换为鱼油脂肪乳或暂停。4.蛋白质调整：BUN＞10.7mmol/L时，减少氨基酸0.5-1.0g/(kg·d)；PA＜10mg/dL时，增加氨基酸0.5g/(kg·d)（需同时保证能量充足）。五、并发症预防与处理（一）代谢并发症1.高血糖：常见于输注速率过快、应激状态或胰岛素抵抗。处理：降低葡萄糖速率，必要时皮下注射胰岛素（0.1-0.2U/kg）或持续输注胰岛素（0.01-0.1U/(kg·h)），监测血糖q2h直至稳定。2.胆汁淤积：表现为直接胆红素＞34μmol/L（2mg/dL），ALT、γ-GT升高。预防措施：尽早开始肠内营养（微量喂养，1-2mL/(kg·h)），限制PN时间（＜4周），使用鱼油脂肪乳（含ω-3脂肪酸），补充熊去氧胆酸（5-10mg/(kg·d)）。3.电解质紊乱：低钠血症（补充氯化钠）、高钠血症（增加自由水）、低钾血症（补钾）、低钙血症（静脉推注10%葡萄糖酸钙1mL/kg，缓慢输注）。（二）感染并发症导管相关血流感染（CRBSI）是主要风险，表现为发热、白细胞升高、血培养阳性。预防：严格无菌操作，每日更换输液管路（脂肪乳管路q12h），PICC每周换药2-3次，怀疑感染时立即拔管并做导管尖端培养，经验性使用广谱抗生素（如万古霉素+头孢他啶）。（三）静脉并发症周围静脉炎表现为穿刺部位红肿、疼痛，处理：立即拔管，局部热敷；中心静脉血栓形成表现为肢体肿胀、导管回血不畅，可予低分子肝素（50U/kgq12h）抗凝，严重时需溶栓治疗（尿激酶2000U/mL封管）。六、肠外营养向肠内营养的过渡目标是逐步增加肠内喂养量，减少PN依赖。当肠内喂养达到50-60kcal/(kg·d)时，可开始减少PN的葡萄糖和脂肪乳，保留