中国临床肿瘤学会(csco)常见肿瘤诊疗指南

中国临床肿瘤学会(csco)常见肿瘤诊疗指南中国临床肿瘤学会（CSCO）作为我国肿瘤领域的权威学术组织，其发布的常见肿瘤诊疗指南以循证医学为基础，结合中国人群特征与临床实践需求，为临床医生提供了规范化、个体化的诊疗指导。以下从肺癌、结直肠癌、乳腺癌、胃癌、肝癌及食管癌六大高发肿瘤入手，系统阐述其核心诊疗要点。肺癌诊疗核心要点肺癌是我国发病率与死亡率均居首位的恶性肿瘤，按病理类型分为非小细胞肺癌（NSCLC）与小细胞肺癌（SCLC），二者诊疗策略差异显著。诊断与分子分型：NSCLC诊断需通过病理明确组织学类型（腺癌、鳞癌等），同时必须进行分子检测。对于晚期NSCLC，指南强调“全覆盖”检测原则，包括EGFR、ALK、ROS1、BRAFV600E、NTRK融合、MET14外显子跳跃突变、RET重排及PD-L1表达等。其中，EGFR突变率在我国肺腺癌中高达40%-50%，ALK融合约5%，这些驱动基因的检出直接决定靶向治疗方案选择。SCLC则以神经内分泌标记物（如Syn、CgA）及Ki-67高表达为特征，无需常规进行驱动基因检测。分期与治疗策略：NSCLC采用第八版AJCC/UICC分期，治疗遵循“早中期以治愈为目标，晚期以延长生存、改善生活质量为核心”的原则。I-IIIA期患者首选手术切除，术后根据病理分期（如II-IIIA期）及分子特征决定辅助治疗：EGFR突变阳性者推荐奥希替尼辅助治疗（2年）；无驱动基因者推荐含铂双药辅助化疗（4周期）。局部晚期（IIIB-IIIC期）不可手术患者，同步放化疗（顺铂+依托泊苷/紫杉醇联合放疗）为标准方案，PD-L1表达≥1%者可加用度伐利尤单抗巩固治疗。晚期NSCLC根据驱动基因状态分层：驱动基因阳性（如EGFR敏感突变、ALK融合）首选对应靶向药物（如奥希替尼、阿来替尼），耐药后根据耐药机制（如EGFRT790M突变换用奥希替尼，ALK耐药换用洛拉替尼）调整；驱动基因阴性者，PD-L1≥50%推荐帕博利珠单抗单药，1%-49%或阴性推荐免疫联合化疗（如卡瑞利珠单抗+培美曲塞+卡铂）。SCLC恶性程度高，分期采用“局限期”（肿瘤限于一侧胸腔，可被一个放射野覆盖）与“广泛期”（超出上述范围）。局限期首选同步放化疗（依托泊苷+顺铂/卡铂联合胸部放疗），完全缓解者推荐预防性脑照射（PCI）；广泛期以化疗为主（依托泊苷+铂类），联合阿替利珠单抗或度伐利尤单抗可延长生存，脑转移者需联合全脑放疗或立体定向放疗。随访管理：所有肺癌患者治疗后需定期随访，2年内每3-6个月复查胸部CT、肿瘤标志物（CEA、CYFRA21-1等），3-5年每6-12个月，5年后每年1次；有脑转移病史者每6个月行头颅MRI，骨转移者定期骨扫描。结直肠癌诊疗核心要点结直肠癌是我国发病率第二的恶性肿瘤，诊疗强调“早筛早治”与“分子分型指导下的精准治疗”。诊断与分子检测：肠镜检查+病理活检是确诊金标准，同时需检测RAS（KRAS/NRAS）、BRAFV600E突变及MMR（错配修复蛋白）/MSI（微卫星不稳定）状态。RAS野生型提示对EGFR单抗（西妥昔单抗、帕尼单抗）敏感，MSI-H/dMMR（高度微卫星不稳定/错配修复缺陷）提示对免疫治疗敏感（如帕博利珠单抗），BRAFV600E突变（约5%）预后较差，需特殊治疗策略。分期与治疗策略：采用AJCC第八版分期，治疗以手术为核心，结合新辅助/辅助治疗及晚期系统治疗。-可切除结直肠癌：I期（T1-2N0）单纯手术；II期（T3-4N0）中高危患者（如T4、分化差、脉管侵犯）推荐辅助化疗（CAPOX或FOLFOX方案，3-6个月）；III期（任何TN1-2）常规辅助化疗（CAPOX/FOLFOX，3-6个月）。直肠癌T3-4或N+患者需行新辅助放化疗（5-FU/卡培他滨同步放疗），降期后手术（优先保肛），术后根据疗效调整辅助治疗。-不可切除转移性结直肠癌：以转化治疗为目标，RAS野生型首选FOLFOX/FOLFIRI+西妥昔单抗（左半结肠）或贝伐珠单抗（左右半均可）；RAS突变型首选化疗+贝伐珠单抗。转化成功（转移灶降期可切除）者行手术，术后继续辅助化疗；无法转化者维持治疗（如卡培他滨+贝伐珠单抗）。-晚期/复发结直肠癌：一线治疗后进展者，根据分子分型选择二线方案（如FOLFIRI+西妥昔单抗/RAS野生型），三线推荐瑞戈非尼、呋喹替尼或TAS-102。MSI-H/dMMR型无论一线/后线均推荐帕博利珠单抗单药。随访管理：术后2年内每3-6个月检测CEA，每6个月行全腹/盆腔CT；每年1次肠镜（术后1年首次）；5年后每1-2年复查。乳腺癌诊疗核心要点乳腺癌是女性发病率最高的恶性肿瘤，CSCO指南基于分子分型（Luminal型、HER2阳性型、三阴性）制定个体化方案。诊断与分子分型：诊断依赖乳腺超声/钼靶+MRI定位，空心针活检病理确诊，需检测ER、PR、HER2（IHC3+或FISH+为阳性）及Ki-67（≥20%提示增殖活跃）。分子分型：Luminal型（ER/PR+，HER2-）、HER2阳性型（HER2+，无论ER/PR状态）、三阴性（ER/PR/HER2均-）。分期与治疗策略：采用AJCC第八版分期，强调“分型而治”。-早期乳腺癌：I-IIIA期以手术为核心（保乳或全切+腋窝淋巴结评估），术后根据分型辅助治疗：Luminal型（ER/PR+）以内分泌治疗为主（绝经前他莫昔芬/卵巢抑制+AI，绝经后AI），高危者（如Ki-67高、淋巴结阳性）加用CDK4/6抑制剂（如哌柏西利）；HER2阳性型（HER2+）需联合抗HER2治疗（曲妥珠单抗+帕妥珠单抗双靶，持续1年），高危者（如淋巴结阳性）加用紫杉类化疗；三阴性型（ER/PR/HER2-）以化疗为主（蒽环+紫杉方案），BRCA1/2突变者可加用PARP抑制剂（如奥拉帕利）辅助治疗。-局部晚期乳腺癌：IIIB-IIIC期推荐新辅助治疗（化疗±抗HER2治疗），Luminal型可尝试新辅助内分泌治疗（AI+CDK4/6抑制剂）。新辅助后达到pCR（病理完全缓解）者，HER2阳性型继续原靶向治疗，三阴性型可考虑卡培他滨强化；未达pCR者，Luminal型加强内分泌治疗，HER2阳性型换用T-DM1，三阴性型加用卡培他滨。-晚期乳腺癌：Luminal型首选内分泌联合靶向（AI+CDK4/6抑制剂/PI3K抑制剂）；HER2阳性型首选抗HER2治疗（如曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+紫杉，或T-DM1、DS-8201）；三阴性型PD-L1阳性（CPS≥10）推荐免疫联合化疗（阿替利珠单抗+白蛋白紫杉醇），BRCA突变者用PARP抑制剂（奥拉帕利、他拉唑帕尼）。随访管理：术后2年内每3-6个月复查，包括乳腺/腋窝超声、胸片/CT；5年内每年1次钼靶；长期随访关注内分泌治疗相关不良反应（如骨丢失、血脂异常）及心脏毒性（抗HER2治疗）。胃癌诊疗核心要点胃癌是我国常见消化道肿瘤，诊疗强调“早诊早治”与“多学科协作（MDT）”。诊断与分子检测：胃镜+病理活检确诊，需检测HER2（IHC3+或FISH+为阳性）、EBV（原位杂交）、MSI/MMR及PD-L1（CPS评分）。HER2阳性率约15%-30%，MSI-H/dMMR约5%-10%，PD-L1CPS≥5约50%。分期与治疗策略：采用AJCC第八版分期，治疗以手术为核心，结合新辅助/辅助治疗及晚期系统治疗。-可切除胃癌：IA期（T1N0）单纯手术；IB-IIIA期（T1-4aN1-3）推荐新辅助化疗（FLOT方案：多西他赛+奥沙利铂+5-FU+亚叶酸钙，或SOX方案：奥沙利铂+替吉奥），术后辅助化疗（SOX/capeOX方案，6周期）。食管胃结合部癌（SiewertII/III型）参照胃癌治疗，可考虑术前放化疗。-不可切除局部晚期/转移性胃癌：一线治疗根据HER2状态分层：HER2阳性首选曲妥珠单抗+化疗（FLOT/XP/XELOX）；HER2阴性者，PD-L1CPS≥5推荐信迪利单抗/卡瑞利珠单抗+化疗，MSI-H/dMMR推荐帕博利珠单抗单药，否则单纯化疗（如SOX/capeOX/FLOT）。二线治疗可选紫杉类、伊立替康或阿帕替尼（抗血管生成）。随访管理：术后2年内每3-6个月复查，包括胃镜（术后1年首次）、全腹CT及肿瘤标志物（CEA、CA19-9）；5年后每年1次。肝癌诊疗核心要点肝癌（主要为肝细胞癌，HCC）是我国第四位高发、第二位致死的恶性肿瘤，诊疗结合“中国肝癌分期（CNLC）”与“多模式治疗”。诊断与分期：符合以下其一可确诊：（1）肝脏占位+AFP≥400ng/mL（排除妊娠、生殖腺肿瘤）；（2）增强CT/MRI显示“快进快出”特征；（3）肝穿刺病理证实。CNLC分期分为I（极早/早期）、II（中期）、III（晚期）、IV（终末期）。治疗策略：-极早期/早期（CNLCIa/Ib）：首选手术切除（单个≤5cm或2-3个≤3cm）或肝移植（符合米兰标准），无法手术者选择射频消融（RFA）。-中期（CNLCIIa/IIb）：以经导管动脉化疗栓塞（TACE）为核心，联合靶向（仑伐替尼）或免疫（PD-1抑制剂）可提高疗效。-晚期（CNLCIIIa/IIIb）：一线推荐靶向+免疫联合（如阿替利珠单抗+贝伐珠单抗、仑伐替尼+帕博利珠单抗），或单药靶向（索拉非尼、仑伐替尼）；二线推荐瑞戈非尼、卡瑞利珠单抗或阿帕替尼。-终末期（CNLCIV）：以支持治疗为主（镇痛、护肝、营养支持），改善生活质量。随访管理：手术/消融后每2-3个月复查AFP、腹部超声，每6个月增强CT/MRI；TACE后1个月评估疗效，后续每2-3个月复查。食管癌诊疗核心要点食管癌以鳞状细胞癌（鳞癌）为主（占90%以上），诊疗强调“早诊早治”与“放化疗协同”。诊断与分期：胃镜+病理确诊，分期采用AJCC第八版（鳞癌与腺癌共用）。治疗策略：-早期（I期）：Tis（原位癌）或T1a可行内镜下黏膜切除术（EMR）或内镜黏膜下剥离术（ESD）；T1b推荐手术（食管切除+淋巴结清扫）。-局部晚期（II-III期）：首选新辅助放化疗（顺铂+5-FU联合放疗，总剂量50.4Gy），后评估手术可行性（R0切除率提高）。无法手术者行根治性放化疗。-晚期（IV期）：一线推荐化疗（顺铂+5-FU/紫杉醇）联合免疫（帕