中国临床肿瘤学会（CSCO）胃癌诊疗指南（2025版）

中国临床肿瘤学会（CSCO）胃癌诊疗指南（2025版）在延续循证医学原则的基础上，结合国内外最新临床研究成果与真实世界数据，围绕胃癌的早期诊断、精准分期、多学科综合治疗及全程管理进行了系统更新，旨在为临床实践提供更规范、更精准的指导。一、疾病概述与流行病学特征胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，发病率与死亡率均居消化道肿瘤前列。流行病学数据显示，我国胃癌新发病例约占全球40%，且呈现年轻化趋势。疾病早期症状隐匿，约70%患者确诊时已属进展期或晚期，5年生存率不足30%。高危因素包括幽门螺杆菌（Hp）感染、不良饮食习惯（高盐饮食、腌制食品）、家族史及胃黏膜上皮内瘤变等前驱病变。胃癌的高度异质性是治疗挑战的核心，分子分型（如HER2状态、PD-L1表达、MSI/MMR、TMB等）对治疗决策的影响日益显著。二、规范化诊断体系（一）临床筛查与症状评估早期胃癌（EGC）多无特异性症状，部分患者表现为上腹痛、腹胀、食欲减退等非典型症状，易与慢性胃炎混淆。指南强调高危人群（年龄≥40岁、Hp阳性、胃癌家族史、胃病史等）应定期接受胃镜筛查。新兴技术如人工智能（AI）辅助内镜可提高微小病灶（≤5mm）的检出率，窄带成像（NBI）联合放大内镜（ME-NBI）对黏膜表面结构及微血管形态的观察，有助于判断病变性质及浸润深度。（二）影像学与内镜检查1.内镜检查：普通白光内镜为首选，需常规进行色素染色（如靛胭脂）或电子染色（如NBI）以提高早癌检出率。超声内镜（EUS）是评估肿瘤浸润深度（T分期）和区域淋巴结转移（N分期）的金标准，对判断内镜下黏膜切除术（EMR）或内镜黏膜下剥离术（ESD）的可行性至关重要。共聚焦激光显微内镜（CLE）可实时获取黏膜组织学图像，实现“光学活检”。2.影像学分期：增强CT是进展期胃癌术前分期的核心手段，需重点评估肿瘤与周围组织的关系（如胰腺、肝脏侵犯）及远处转移（肝、腹膜、卵巢等）。PET-CT在检测远处转移灶（尤其是腹膜小结节）及评估疗效方面具有优势，但不推荐作为常规筛查工具。（三）病理与分子检测1.病理诊断：活检标本需至少6-8块，重点标注病变部位。早期胃癌的大体分型参照日本胃癌学会（JGCA）标准（0-Ⅰ型：隆起型，0-Ⅱ型：平坦型，0-Ⅲ型：凹陷型）；进展期胃癌采用Borrmann分型（Ⅰ型：息肉型，Ⅱ型：溃疡局限型，Ⅲ型：溃疡浸润型，Ⅳ型：弥漫浸润型）。组织学类型以腺癌为主，需区分肠型、弥漫型（Lauren分型）及特殊类型（如印戒细胞癌、腺鳞癌）。2.分子检测：所有初诊胃癌患者需常规检测HER2（免疫组化+FISH/ISH）、PD-L1（CPS评分）、MSI/MMR状态。HER2阳性定义为IHC3+或IHC2+且FISH+；PD-L1CPS≥5提示免疫治疗潜在获益；MSI-H/dMMR患者对免疫单药敏感。此外，推荐对经治进展患者进行二次活检，检测NTRK融合、MET扩增、Claudin18.2表达等新兴靶点，为后线治疗提供依据。三、精准分期与治疗策略（一）分期标准采用AJCC/UICC第9版胃癌分期系统，结合T（肿瘤浸润深度）、N（区域淋巴结转移数目）、M（远处转移）进行综合评估。T分期细化至T1a（黏膜层）、T1b（黏膜下层）、T2（固有肌层）等；N分期根据转移淋巴结数目分为N0（0枚）、N1（1-2枚）、N2（3-6枚）、N3（≥7枚）；M1新增M1a（单一器官转移）、M1b（多器官转移）亚类，更精准指导治疗选择。（二）早期胃癌（Ⅰ期）1.内镜治疗：符合“扩大京都标准”（分化型腺癌，无溃疡，直径≤2cm，无脉管侵犯）的EGC推荐ESD，完整切除率（R0）可达90%以上。EMR适用于直径≤1cm的病变，但复发风险较高。内镜治疗后需严格随访，术后6个月首次复查胃镜，之后每年1次。2.手术治疗：不符合内镜治疗条件或内镜切除阳性者，行根治性手术（远端胃/全胃切除+D1或D1+淋巴结清扫）。腹腔镜手术与开放手术疗效相当，但需严格把握适应症（肿瘤直径≤4cm，无周围侵犯）。（三）局部进展期胃癌（Ⅱ-Ⅲ期）1.新辅助治疗：cT3-4a或N+（临床分期ⅡB-ⅢC）患者推荐新辅助化疗，以提高R0切除率。FLOT方案（多西他赛50mg/m²+奥沙利铂85mg/m²+亚叶酸钙200mg/m²+5-FU2600mg/m²持续输注24h，Q2W）为Ⅰ级推荐，FLOT4研究显示其3年OS率（53%vs48%）及pCR率（16%vs11%）均优于传统ECF方案。对于HER2阳性患者，推荐联合曲妥珠单抗（ToGA研究亚组分析显示pCR率提升至22%）。新辅助治疗周期为4-6个疗程，治疗后需重新评估（EUS+CT），进展者调整方案。2.手术治疗：D2淋巴结清扫（清扫No.1-12组淋巴结）为标准术式，淋巴结清扫数目≥15枚。机器人手术在淋巴结清扫精度及术后恢复方面具优势，推荐用于肿瘤位置复杂（如贲门胃底癌）或肥胖患者。术后切缘（R0）率需≥95%，R1/R2切除者需补充放疗或全身治疗。3.辅助治疗：术后病理分期Ⅱ-Ⅲ期患者需接受辅助化疗，CAPOX方案（奥沙利铂130mg/m²d1+卡培他滨1000mg/m²bidd1-14，Q3W）或FOLFOX方案（奥沙利铂85mg/m²d1+亚叶酸钙400mg/m²d1+5-FU400mg/m²ivd1+5-FU2400mg/m²持续输注46h，Q2W）为Ⅰ级推荐，疗程6-8周期。高危患者（淋巴结转移≥4枚、脉管侵犯阳性）可考虑延长至12周期或联合放疗（如瘤床+区域淋巴结）。（四）晚期胃癌（Ⅳ期）1.一线治疗：-HER2阳性（IHC3+或FISH+）：曲妥珠单抗联合化疗（FLOT/CAPOX/FP）为基础方案，KEYNOTE-811研究证实加用帕博利珠单抗（CPS≥1）可显著延长PFS（10.0个月vs8.1个月），推荐为Ⅰ级。-HER2阴性：PD-L1CPS≥5患者推荐免疫联合化疗（纳武利尤单抗+化疗或帕博利珠单抗+化疗），CheckMate648研究显示OS获益（14.4个月vs11.1个月）；CPS<5或无法耐受免疫治疗者，以化疗为主（FLOT/CAPOX/XP方案）。MSI-H/dMMR患者无论CPS评分，免疫单药（帕博利珠单抗/纳武利尤单抗）为Ⅰ级推荐。2.二线治疗：-HER2阳性：一线进展后推荐DS-8201（T-DXd，DESTINY-Gastric02研究显示ORR41.8%），或继续抗HER2治疗联合其他化疗（如伊立替康）。-HER2阴性：一线未用紫杉类者首选紫杉醇/多西他赛，已用者可选伊立替康或雷莫芦单抗（抗VEGFR2单抗，RAINBOW研究显示OS延长至9.3个月）。免疫治疗跨线应用（一线未用且PD-L1阳性）可考虑单药或联合抗血管生成药物。3.后线治疗：鼓励参加临床试验，重点关注Claudin18.2靶向治疗（Zolbetuximab，SPOTLIGHT研究显示OS14.3个月vs12.2个月）、MET抑制剂（Capmatinib）及TKI药物（阿帕替尼，单药ORR约10%）。四、全程支持治疗与随访管理（一）支持治疗1.营养管理：所有患者需进行PG-SGA评分，中重度营养不良（评分≥4分）者予口服营养补充（ONS），无法经口摄食者给予肠内营养（EN）或肠外营养（PN）。恶液质患者可联合甲地孕酮（160mg/d）改善食欲，重组人生长激素（0.1-0.2IU/kg/d）促进蛋白质合成。2.症状控制：疼痛遵循三阶梯原则（非甾体类→弱阿片类→强阿片类），爆发痛予即释吗啡（剂量为日剂量的10%-20%）。恶心呕吐采用5-HT3受体拮抗剂（帕洛诺司琼）联合NK1受体拮抗剂（阿瑞匹坦），化疗相关性腹泻予洛哌丁胺（首剂4mg，后2mg/次至腹泻停止）。3.心理干预：通过PHQ-9量表筛查抑郁，GAD-7量表筛查焦虑，中重度患者需心理科会诊，必要时予舍曲林（50mg/d）或帕罗西汀（20mg/d）。（二）随访监测术后2年内每3-6个月随访1次，2-5年每6-12个月1次，5年后每年1次。随访内容包括：-临床评估：症状询问（腹痛、体重下降、黑便等）、体格检查（锁骨上淋巴结、腹部包块）；-实验室检查：血常规、肝肾功能、肿瘤标志物（CEA、CA19-9，升高≥2倍需警