中国临床肿瘤学会(csco)胃癌诊疗指南2025

中国临床肿瘤学会(csco)胃癌诊疗指南2025中国临床肿瘤学会（CSCO）胃癌诊疗指南2025版基于近年来胃癌领域基础研究、临床实践及真实世界数据的快速进展，结合中国人群疾病特征与诊疗现状，以“精准化、全程化、多学科”为核心原则，对胃癌的诊断、治疗、随访及支持治疗进行系统更新，旨在为临床提供更科学、规范、可操作的指导方案。一、诊断与评估体系的优化胃癌的早期诊断是改善预后的关键。2025版指南进一步强化“三级筛查-诊断-评估”体系：一级筛查针对高危人群（年龄≥40岁、胃癌家族史、幽门螺杆菌感染、慢性萎缩性胃炎等），推荐采用血清胃蛋白酶原（PG）、胃泌素-17（G-17）联合幽门螺杆菌（Hp）检测的非侵入性初筛，阳性者进入二级精查；二级精查以胃镜为核心，强调高清内镜（如放大内镜、窄带成像NBI）联合染色技术（靛胭脂、亚甲蓝）的应用，提高早癌检出率；三级评估聚焦病灶定位与分期，要求治疗前完成超声内镜（EUS）、多期增强CT（或MRI）及正电子发射断层扫描（PET-CT，可选）检查，明确肿瘤浸润深度（T分期）、淋巴结转移（N分期）及远处转移（M分期）。分子诊断部分新增多项关键生物标志物检测规范：HER2检测需采用免疫组化（IHC）联合荧光原位杂交（FISH）双验证，IHC2+者必须行FISH确认；PD-L1表达推荐使用22C3或SP263检测，报告需注明CPS评分（肿瘤细胞+免疫细胞阳性比例）；微卫星不稳定（MSI）/错配修复蛋白（MMR）检测建议采用PCR法或免疫组化法，MSI-H/dMMR状态对免疫治疗决策具有重要指导意义；CLDN18.2表达检测推荐IHC（≥75%细胞膜强阳性为阳性标准），为新型抗体偶联药物（ADC）应用提供依据；NTRK融合、MET扩增等罕见变异推荐采用二代测序（NGS）检测，以筛选靶向治疗人群。二、早期胃癌的根治性治疗早期胃癌（EGC）定义为肿瘤局限于黏膜层（T1a）或黏膜下层（T1b），无论淋巴结转移与否。2025版指南强调“个体化微创根治”原则，根据病灶大小、位置、分化程度及浸润深度选择治疗方式：1.内镜治疗：适用于无淋巴结转移风险的病变（如分化型腺癌，T1a期，直径≤2cm且无溃疡），推荐内镜黏膜下剥离术（ESD）作为首选，要求切缘阴性（横向/纵向切缘均无癌细胞）。ESD术后需完整病理评估，若存在脉管侵犯、低分化、切缘阳性或T1b期（黏膜下层浸润深度＞500μm），需追加外科手术。2.外科手术：对于内镜治疗禁忌或高风险病变（如未分化型腺癌、T1b期、直径＞2cm伴溃疡），推荐腹腔镜或开腹根治性手术（D1+淋巴结清扫）。手术需遵循“肿瘤学无瘤原则”，确保切缘距肿瘤≥3cm（胃窦/体部）或近端胃切除（胃底/贲门部），保留迷走神经以减少术后消化功能障碍。三、局部进展期胃癌的综合治疗局部进展期胃癌（LAGC，T2-T4a/N+M0）的治疗强调“新辅助-手术-辅助”的全程管理，目标是提高R0切除率、降低复发风险。（一）新辅助治疗新辅助治疗适应症扩大至所有可切除的T2N+或T3-T4aN0/N+患者。推荐方案以FLOT（多西他赛+奥沙利铂+亚叶酸钙+5-氟尿嘧啶）或SOX（奥沙利铂+替吉奥）为基础方案，免疫联合化疗（如信迪利单抗/卡瑞利珠单抗+SOX）被新增为PD-L1CPS≥5患者的Ⅰ类推荐。新辅助治疗周期数为3-4周期，治疗后需通过CT、EUS及胃镜评估疗效（参照RECIST1.1或实体瘤疗效评价标准），疗效评价为SD/PR者建议手术，PD者需重新评估手术可行性。（二）根治性手术手术方式以D2淋巴结清扫为标准，要求清扫No.1-No.12淋巴结（根据肿瘤部位调整），淋巴结清扫数目≥16枚。腹腔镜手术适应症扩展至T3-T4a期（需由高年资术者实施），强调“膜解剖”技术以减少出血和副损伤。食管-胃结合部癌（SiewertⅡ/Ⅲ型）推荐经腹入路，必要时联合胸外科行胸腹联合切口。（三）辅助治疗辅助治疗适用于R0切除后病理分期为Ⅱ-Ⅲ期患者。标准方案为卡培他滨联合奥沙利铂（CAPOX），疗程8周期（3个月）；替吉奥单药（2年）作为无法耐受联合化疗患者的替代选择。PD-L1CPS≥5或MSI-H/dMMR患者推荐加用免疫辅助治疗（如纳武利尤单抗，1年），基于CheckMate648等研究的长期随访数据，该方案可降低3年复发率约20%。四、转移性胃癌的分层治疗转移性胃癌（mGC）的治疗以延长生存、改善生活质量为目标，根据分子分型、体力状态（PS评分）及转移灶特征制定分层方案。（一）一线治疗1.HER2阳性患者（IHC3+或FISH+）：曲妥珠单抗联合化疗（FLOT或CAPOX）仍为标准方案；新型ADC药物德曲妥珠单抗（DS-8201）被新增为肿瘤负荷大、转移灶进展快患者的Ⅰ类推荐（基于DESTINY-Gastric02研究，ORR达51.3%）。2.HER2阴性患者：根据PD-L1状态分层：CPS≥5者推荐免疫联合化疗（帕博利珠单抗+FLOT/SOX）；CPS＜5者以化疗为主（SOX或XELOX）。MSI-H/dMMR患者无论CPS评分，优先选择PD-1抑制剂单药（如帕博利珠单抗）。3.特殊转移类型：腹膜转移推荐腹腔热灌注化疗（HIPEC）联合全身化疗（奥沙利铂+紫杉醇）；肝转移灶局限（≤3个）且肝功能良好者，可考虑转化治疗后手术切除。（二）二线治疗一线治疗进展后，PS0-1患者推荐：雷莫芦单抗联合紫杉醇（Ⅰ类证据，中位OS9.3个月）；阿帕替尼单药（中国人群数据支持，中位OS8.7个月）；免疫单药（PD-L1CPS≥10或MSI-H/dMMR者，如纳武利尤单抗）。HER2阳性患者二线可换用DS-8201（无论一线是否使用曲妥珠单抗）。（三）后线治疗后线治疗强调分子靶向与新型疗法探索：CLDN18.2阳性患者推荐Zolbetuximab联合化疗（基于SPOTLIGHT研究，中位PFS8.2个月）；NTRK融合患者使用拉罗替尼/恩曲替尼；MET扩增患者尝试赛沃替尼。临床试验入组被列为优先推荐，鼓励患者参与新型药物（如双特异性抗体、CAR-T细胞治疗）的临床研究。五、支持治疗与全程管理支持治疗贯穿胃癌诊疗全程，2025版指南新增“症状管理-营养支持-心理干预”三位一体模式：-症状管理：化疗相关性恶心呕吐（CINV）推荐5-HT3受体拮抗剂+NK-1受体拮抗剂+地塞米松的三联预防方案；癌性疼痛遵循WHO三阶梯镇痛原则，重度疼痛优先选择阿片类药物（如奥施康定、芬太尼透皮贴），强调动态评估（NRS评分）与剂量滴定。-营养支持：所有患者治疗前需完成PG-SGA评分，中重度营养不良（评分≥4分）者需营养科会诊，优先肠内营养（口服营养补充剂，如整蛋白型肠内营养剂），无法耐受者予肠外营养（热卡25-30kcal/kg/d，氮量0.15-0.2g/kg/d）。-心理干预：焦虑/抑郁发生率高达30%-40%，推荐使用PHQ-9（抑郁）和GAD-7（焦虑）量表筛查，中重度心理障碍患者需联合精神科治疗（如选择性5-HT再摄取抑制剂），同时鼓励患者加入“胃癌患者互助小组”，通过同伴支持缓解心理压力。六、随访与复发监测术后患者随访频率为：前2年每3-6个月1次，第3-5年每6-12个月1次，5年后每年1次。随访内容包括：-临床评估：症状询问、体格检查、PS评分；-实验室检查：血常规、肝肾功能、肿瘤标志物（CEA、CA19-9、CA72-4）；-影像学检查：每6-12个月1次全腹增强CT（或MRI），胃镜每1-2年1次（吻合口/残胃评估）；-分子监测：复发高危患者（如Ⅲ期、HER2阳性）可考虑每6个月检测循环肿瘤DNA（ctDNA），早期预警复发。复发转移患者的随访重点为疗效评估（每2-3周期化疗后行CT/MR