中国吞咽障碍康复管理指南(2025版)

中国吞咽障碍康复管理指南(2025版)吞咽障碍是因神经、肌肉或结构异常导致的进食或吞咽过程异常，可引发吸入性肺炎、营养不良、脱水等严重并发症，显著影响患者生活质量及预后。我国吞咽障碍患者群体庞大，涵盖脑卒中、帕金森病、头颈肿瘤、脊髓损伤、老年退行性疾病等多类人群。为规范临床实践，提升康复效果，基于最新循证医学证据及国内临床实际，制定本指南。一、评估体系规范吞咽障碍评估需遵循“筛查-全面评估-动态监测”三级流程，确保早期识别、精准定位及全程跟踪。（一）临床筛查所有存在神经功能损伤、头颈部手术史、意识障碍或高龄（≥75岁）等高风险人群，需在入院24小时内完成筛查。推荐使用改良饮水试验（MDST）作为一线筛查工具：患者取坐位，饮30ml温水，观察饮水时间、呛咳情况及分饮次数。分级标准为：1级（5秒内饮完无呛咳）为正常；2级（5秒以上饮完无呛咳）或3级（分2次饮完无呛咳）为轻度异常；4级（分2次以上饮完伴呛咳）或5级（1次饮完即呛咳）为中重度异常。筛查阳性者需进入全面评估。（二）全面评估1.工具选择：仪器评估是核心，首推吞咽造影检查（VFS）与纤维内镜吞咽检查（FEES）联合应用。VFS可动态观察口腔期、咽期、食管期吞咽运动，明确食团残留、梨状隐窝滞留、会厌谷残留及误吸部位；FEES则能实时评估喉上抬、声带闭合、会厌翻转等结构功能，识别隐匿性误吸（无呛咳表现的气道侵入）。2.功能分级：采用才藤吞咽障碍7级分类法结合中国康复研究中心（CRRC）吞咽障碍程度分级标准，综合评估患者经口进食能力。例如，7级（正常）为无需特殊处理可安全进食；6级（轻度障碍）为需调整食物性状（如软食）；5级（中度障碍）为需调整食物性状+代偿姿势（如低头吞咽）；4级及以下为需辅助进食或管饲。3.相关因素评估：同步评估口腔功能（舌肌力、唇闭合、唾液分泌）、认知状态（简易智能精神状态检查MMSE评分<24分提示认知障碍影响吞咽）、呼吸功能（最大吸气压<60cmH₂O提示咳嗽反射减弱）及营养状况（血清前白蛋白<150mg/L提示营养不良风险）。（三）动态监测急性期患者（如脑卒中后2周内）每3天评估1次，稳定期患者每2周评估1次，康复后期（3个月后）每月评估1次。重点关注误吸频率、营养指标（体重、血清白蛋白）、肺部感染情况（C反应蛋白、胸部CT）及患者主观感受（吞咽困难指数量表PDSI评分），及时调整康复方案。二、康复干预技术干预需遵循“个体化、阶段性、安全性”原则，根据评估结果选择间接训练、直接训练及辅助技术联合应用。（一）间接训练（改善基础功能）1.口腔感觉运动训练：针对口腔期障碍患者，使用冰棉棒刺激唇周、颊黏膜、舌面（5-10次/部位，2次/日）以增强感觉输入；舌肌训练采用伸舌抗阻（用压舌板抵住舌尖，患者用力前伸）、舌左右摆动（触碰两侧口角），每组10次，3组/日；唇肌训练通过吹吸管（直径逐渐减小）、鼓腮维持（5秒/次，10次/日）强化闭合能力。2.吞咽反射训练：对咽反射减弱患者，采用门德尔松手法（吞咽时自主上提喉结并维持3秒），每次训练10-15次；Shaker训练（仰卧抬头，下颌前伸，维持5秒，15次/组，3组/日）可增强喉上抬肌群力量，适用于咽期启动延迟者。3.呼吸协调训练：采用腹式呼吸（吸气4秒，屏气2秒，呼气6秒，10分钟/次，2次/日）改善呼吸-吞咽协调；有效咳嗽训练（深吸气后快速咳嗽2次）提升清除气道异物能力。（二）直接训练（安全经口进食）1.食物性状调整：根据吞咽阶段选择性状，口腔期障碍选均质糊状（如米糊），咽期障碍选低粘度果冻状（如布丁），食管期障碍选软食（如煮软面条）。避免稀液体（如水、汤），若需补充水分可添加增稠剂（推荐使用淀粉类增稠剂，终粘度1000-3000mPa·s）。2.代偿性姿势：前屈头位（低头吞咽）可减少会厌谷残留；侧方转头位（转向患侧）可减少梨状隐窝滞留；下颌内收位（低头含胸）可防止食团误入气管。需在治疗师指导下通过VFS验证姿势有效性。3.进食环境与技巧：进食时保持90°坐位，餐后30分钟内避免平卧；每次喂食量5-10ml（糊状）或1/2茶匙（固体），喂食速度以患者吞咽完成后再喂下一口为准；喂食时用勺子轻压舌面，诱导吞咽反射。（三）辅助技术1.神经肌肉电刺激（NMES）：适用于咽期肌力减弱患者，电极放置于甲状软骨上缘（阳极）及环状软骨下缘（阴极），参数设置：频率80Hz，脉宽200μs，电流强度以患者耐受为限（可见喉部轻微上抬），30分钟/次，5次/周，4周为1疗程。2.经颅直流电刺激（tDCS）：针对中枢性吞咽障碍（如脑卒中），阳极置于左侧中央前回（吞咽相关脑区），阴极置于右侧肩峰，电流1-2mA，20分钟/次，10次/疗程。研究显示可增强吞咽皮层兴奋性，改善吞咽启动。3.球囊扩张术：用于环咽肌失弛缓患者，经鼻插入球囊导管至食管上段，注入生理盐水使球囊直径达18-20mm，维持5分钟/次，1次/日，10次为1疗程。需在X线监测下确保球囊位置准确。三、多学科协作管理吞咽障碍康复需整合康复医学科、神经科/肿瘤科/老年科、营养科、护理部及心理科资源，建立“评估-干预-监测-调整”闭环管理模式。-康复医师：主导多学科会诊，制定整体康复目标（如4周内从管饲过渡至软食），协调各学科干预方案。-言语治疗师：负责吞咽功能评估及直接/间接训练，指导代偿姿势及进食技巧，定期复查VFS/FEES。-营养科医师：根据患者代谢需求（如脑卒中患者25-30kcal/kg·d）制定个体化营养方案，管饲患者选择高能量密度制剂（1.5kcal/ml），经口进食者补充优质蛋白（1.2-1.5g/kg·d）及维生素（如维生素B110mg/d促进神经修复）。-护士：执行管饲操作（鼻胃管需每4周更换，经皮内镜下胃造瘘PEG管每3-6个月更换），监测胃残留量（>200ml提示胃排空延迟，需暂停喂食），记录进食量、呛咳次数及并发症（如腹泻、反流）。-心理医师：针对焦虑（GAD-7评分≥10分）或抑郁（PHQ-9评分≥10分）患者，采用认知行为疗法（CBT）改善负性情绪，增强康复依从性。四、并发症预防与处理（一）吸入性肺炎关键在于误吸预防：经口进食时密切观察咳嗽反射（无咳嗽或弱咳嗽者需高度警惕隐匿性误吸）；管饲患者抬高床头30-45°，避免夜间连续滴注；定期评估吞咽功能（如FEES显示声门上残留≥2级需暂停经口进食）。一旦发生肺炎，需结合痰培养选择抗生素（如社区获得性肺炎首选阿莫西林克拉维酸钾），同时加强胸部物理治疗（叩背排痰，2次/日）。（二）营养不良目标是维持血清白蛋白≥35g/L，前白蛋白≥180mg/L。经口进食不足（<60%需求）时，需补充口服营养补充剂（ONS，如全营养配方粉50g/次，2次/日）；经口+ONS仍不足者，短期（<4周）采用鼻胃管，长期（>4周）推荐PEG。（三）脱水监测24小时尿量（≥1500ml）及尿比重（1.010-1.025），口渴感减退患者需主动喂水（1.5-2.0L/日），避免使用利尿剂（如无明确指征）。五、特殊人群管理要点（一）脑卒中后吞咽障碍急性期（发病1周内）以预防误吸为主，优先选择鼻胃管；亚急性期（1-4周）启动康复训练，重点改善咽期启动延迟（Shaker训练）；慢性期（>4周）若仍存在严重误吸，需评估PEG指征（如3个月内经口进食量<50%需求）。（二）头颈肿瘤术后吞咽障碍术后2周内为水肿高峰期，需通过FEES评估喉返神经损伤程度（声带麻痹者易误吸）；放疗患者因黏膜损伤导致唾液分泌减少（口干症），需使用人工唾液（如羧甲基纤维素钠溶液）湿润口腔，食物添加汤汁增加湿度。（三）帕金森病吞咽障碍因肌肉强直导致口腔期转运延迟，需延长进食时间（>30分钟/餐），选择易咀嚼的软食（如土豆泥）；因震颤影响进食，可使用防洒餐具（带吸盘碗）；晚期患者出现食管期蠕动减弱，需避免高纤维食物（如芹菜），必要时加用促胃肠动力药（如莫沙必利5mg，3次/日）。（四）老年退行性吞咽障碍因舌肌、喉肌萎缩导致吞咽力量减弱，需加强抗阻训练（如用舌抵压充气气球）；因认知减退（如阿尔茨海默病）导致进食注意力分散，需在安静环境中喂食，避免干扰；合并多重用药（如抗精神病药）者需评估药物对吞咽的影响（如氯氮平可引起流涎增多），必要时调整用药方案。六、长期康复与随访患者出院前需完成家庭康复指导：-家属培训内容包括喂食技巧（