阻塞性睡眠呼吸暂停综合征指南

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征指南阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSA）是一种因睡眠期间上气道反复塌陷导致的呼吸调节障碍性疾病，以睡眠中反复出现呼吸暂停或低通气、伴血氧饱和度下降及睡眠结构破坏为特征。该疾病不仅影响睡眠质量，更与高血压、冠心病、糖尿病等多种慢性疾病密切相关，严重时可增加猝死风险。以下从临床表现、诊断标准、治疗策略及长期管理四方面系统阐述核心内容。一、临床表现OSA的症状可分为夜间表现、日间表现及并发症三类，不同患者症状差异较大，部分患者以并发症为首发表现。夜间核心症状：1.打鼾：几乎所有患者均存在不同程度的打鼾，特点为响度大（常影响同室人员睡眠）、节律不规则，可突然中断后再次出现。部分患者打鼾与呼吸暂停交替发生，表现为“打鼾-呼吸停止-喘息/憋醒”的循环。2.呼吸暂停：多由同室人员或家属目击，表现为睡眠中口鼻气流停止10秒以上，严重者每小时发生数十次。患者自身多无察觉，仅部分人因憋醒而觉醒。3.夜间觉醒：因呼吸暂停导致的微觉醒或完全觉醒，患者可表现为频繁翻身、夜尿增多（夜间排尿≥2次），部分人主诉“睡眠浅，总觉得没睡够”。4.其他伴随症状：包括睡眠中出汗（以颈部、上胸部明显）、晨起口干/口苦（因长期张口呼吸导致）、睡眠中肢体抽动（与缺氧及微觉醒相关）。日间核心症状：1.日间嗜睡：是最典型的主诉，表现为难以控制的困倦，常见于安静环境（如开会、阅读、开车），严重者可在谈话或进食时入睡。嗜睡程度可用Epworth嗜睡量表（ESS）评估，ESS≥9分提示存在临床意义的嗜睡。2.认知功能障碍：长期睡眠碎片化及缺氧可导致注意力不集中、记忆力减退、反应迟钝，部分患者出现情绪问题（如焦虑、抑郁）。3.晨起不适：包括头痛（多为前额部胀痛，起床后逐渐缓解）、乏力（即使睡眠时间充足仍感疲惫）、咽干（与夜间张口呼吸相关）。并发症表现：OSA是多种慢性病的独立危险因素，病程超过5年的中重度患者常合并以下问题：-心血管系统：高血压（以晨起血压升高为特点，约50%OSA患者合并高血压）、冠心病（心绞痛、心肌梗死风险增加）、心律失常（以房颤、室性早搏多见）。-代谢系统：胰岛素抵抗（约30%患者合并2型糖尿病）、血脂异常（以甘油三酯升高为主）。-神经系统：脑卒中风险增加（夜间缺氧及血流动力学波动是主要诱因）、认知功能下降（长期缺氧导致脑白质损伤）。-其他：儿童患者可出现生长发育迟缓（因夜间缺氧影响生长激素分泌）、腺样体面容（上颌骨前突、牙列不齐）；孕妇患者可能出现妊娠期高血压、胎儿发育受限。二、诊断标准与评估方法OSA的诊断需结合临床症状、客观检查及并发症评估，多导睡眠监测（PSG）是确诊的金标准。1.临床筛查工具基层医疗机构或初筛可使用STOP-Bang问卷，该问卷包含8个问题（打鼾、日间嗜睡、观察到呼吸暂停、高血压史；体重指数≥35kg/m²、年龄≥50岁、颈围≥40cm、男性），得分≥3分提示中高危风险，需进一步行PSG检查。2.多导睡眠监测（PSG）PSG需在睡眠实验室完成，监测参数包括：-睡眠结构：脑电（EEG）、眼动（EOG）、颏肌电（EMG），用于判断睡眠阶段（清醒期、浅睡期、深睡期、快速眼动期）。-呼吸参数：口鼻气流（热敏或压力传感器）、胸腹腔运动（呼吸感应体积描记），用于识别呼吸暂停（气流停止≥10秒）、低通气（气流减少≥30%伴血氧下降≥3%或觉醒）。-血氧及循环指标：脉搏血氧饱和度（SpO₂）、心率（HR），评估缺氧程度及心律失常。3.诊断标准成人OSA诊断需满足以下任一条件：-AHI（呼吸暂停低通气指数，即每小时睡眠中呼吸暂停和低通气的次数）≥5次/小时，且合并日间嗜睡、高血压、冠心病等相关症状或并发症；-AHI≥15次/小时（无论是否伴症状）。根据AHI严重程度分为：-轻度：5次/小时≤AHI＜15次/小时；-中度：15次/小时≤AHI＜30次/小时；-重度：AHI≥30次/小时。4.病因学评估确诊OSA后需明确上气道阻塞的解剖或功能因素，常用检查包括：-上气道影像学：多平面CT或MRI可评估鼻腔、咽腔（软腭后区、舌后区）、喉腔的狭窄部位及程度；-电子鼻咽喉镜：结合Müller动作（捏鼻闭口用力吸气）可动态观察上气道塌陷的主要平面（如软腭后塌陷、舌后塌陷或会厌后塌陷）；-口腔及颌面评估：下颌后缩、小下颌、舌体肥大（舌体占口腔容积比例＞50%）是常见的解剖因素，需通过口腔专科检查及头影测量判断。三、治疗策略OSA的治疗需个体化，根据严重程度、病因及合并症选择单一或联合方案，目标是消除呼吸暂停、改善缺氧及睡眠结构、降低并发症风险。（一）基础治疗：生活方式干预所有OSA患者均需优先调整生活方式，部分轻度患者通过此干预可显著改善症状。1.减重：体重指数（BMI）≥28kg/m²的患者，减重5%-10%即可使AHI降低20%-50%。建议制定个体化减重计划，包括低热量饮食（每日热量缺口300-500kcal）、每周150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳）及抗阻训练（如深蹲、平板支撑）。2.体位调整：约60%的轻中度OSA患者表现为“体位性OSA”（仅仰卧位时出现呼吸暂停），建议采用侧卧位睡眠。可通过在睡衣背部缝制硬枕（如网球）或使用体位辅助装置（侧卧位睡枕）减少仰卧。3.控制诱因：戒烟（吸烟可导致上气道黏膜充血水肿，加重狭窄）、限酒（酒精可抑制上气道肌肉张力，延长呼吸暂停时间）、避免睡前服用镇静催眠药物（如地西泮）。（二）首选治疗：持续气道正压通气（CPAP）CPAP通过鼻/面罩提供持续气流，物理性撑开上气道，是中重度OSA及合并心血管并发症患者的一线治疗。1.治疗参数设定：需通过PSG进行压力滴定，确定最低有效治疗压力（通常为4-20cmH₂O）。部分患者可选择自动调节正压通气（Auto-CPAP），设备可根据睡眠中气道阻力自动调整压力，提高舒适性。2.面罩选择：根据患者习惯选择鼻罩（适合经鼻呼吸者）、口鼻罩（适合张口呼吸者）或鼻枕（对鼻部刺激小）。需确保面罩与面部贴合良好，避免漏气（漏气量＞24L/min会影响疗效）。3.提高依从性的关键：初始使用时约50%患者因面罩不适、鼻干、幽闭恐惧等放弃治疗，需通过以下措施改善：-逐步适应：首周每天使用2-4小时，从低压力开始，逐渐延长使用时间；-湿化与温化：使用带加热管路的湿化器（温度30-34℃，湿度70%-80%），减少鼻干、鼻塞；-心理支持：通过患者教育（如观看CPAP使用视频）减轻焦虑，鼓励家属参与监督；-定期随访：治疗后1个月、3个月、6个月评估使用时间（有效使用需≥4小时/夜）及症状改善情况（如ESS评分、晨起血压）。（三）替代治疗：口腔矫正器（OA）适用于轻度OSA、不能耐受CPAP的中重度患者，或体位性OSA（侧卧位无效时）。1.原理与类型：OA通过前移下颌或舌体，扩大舌后气道。常用类型包括下颌前移器（占90%）和舌保持器（仅适用于舌后塌陷为主者）。2.使用要点：需由口腔正畸科医生取模定制，治疗后1-3个月通过PSG评估疗效（AHI降低≥50%且≤10次/小时为有效）。部分患者可能出现颞下颌关节不适（调整矫正器位置或夜间使用时间可缓解）、牙齿酸敏（选择软质材料）。（四）手术治疗仅适用于明确上气道解剖狭窄且非手术治疗无效的患者，需严格评估手术指征及风险。1.常见术式及适应症：-腭咽成形术（UPPP及改良术式）：针对软腭过长、悬雍垂肥大、扁桃体/腺样体肥大（儿童常见）导致的腭后区狭窄。术后有效率约50%-60%（AHI降低≥50%），但可能出现咽干、饮水呛咳等并发症。-下颌前徙术（MMA）：适用于下颌后缩或小下颌导致的舌后区狭窄，通过截骨前移下颌骨扩大气道，有效率可达80%以上，但手术创伤大，需多学科（口腔外科、耳鼻喉科）协作。-舌减容术：包括射频消融、激光或手术切除部分舌体，适用于舌体肥大（如肥胖或巨舌症）患者，常与其他术式联合应用。2.手术效果影响因素：术前AHI＜30次/小时、体重正常、以腭后区狭窄为主的患者疗效较好；肥胖（BMI＞30kg/m²）、合并严重心肺疾病者术后易复发，需联合CPAP治疗。（五）合并症管理OSA患者需同步控制并发症，以降低整体风险：-高血压：优先选择血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB），避免使用中枢性降压药（如可乐定，可能加重嗜睡）。CPAP治疗3个月后约30%患者血压可降至正常，需定期监测。-糖尿病：严格控制糖化血红蛋白（HbA1c＜7%），CPAP可改善胰岛素敏感性，部分患者需减少降糖药剂量。-冠心病/心律失常：优化抗血小板、调脂治疗，合并房颤者需评估抗凝指征（CHA₂DS₂-VASc评分≥2分需抗凝）。四、长期管理与随访OSA是慢性疾病，需建立“医院-社区-家庭”联动管理模式，重点关注以下方面：1.症状与疗效评估：每6-12个月复查ESS评分、睡眠日记（记录入睡时间、觉醒次数、日间困倦程度），中重度患者每年复查PSG（或家庭睡眠监测）评估AHI及血氧指标。2.治疗依从性监督：CPAP用户需通过设备记录每日使用时间（目标≥4小时/夜），定期与医生沟通使用中的问题（如面罩漏气、鼻部不适）并调整方案。3.并发症监测：每年检测血压、血糖、血脂、心电图，合并冠心病者定期行心脏超声或冠脉CT；出现记忆力明显下降者需行认知功能量表（MMSE）评估。4.特殊人群管理：-儿童OSA：以腺样体/扁桃体肥大为主，首选手术切除（有效率＞90%），术后需随访生长发育指标（身高、体重）及OSA症状（如打鼾、张口呼吸）。-孕妇OSA：妊娠期激素变化可加重上气道狭窄，首选CPAP治疗（压力≤