正福口腔协议书

正福口腔协议书甲方：[甲方姓名/名称]身份证号码/统一社会信用代码：[具体号码]联系地址：[详细地址]联系电话：[电话号码]乙方：正福口腔负责人：[负责人姓名]联系地址：[口腔诊所地址]联系电话：[诊所电话]鉴于甲方有口腔治疗及相关服务需求，乙方具备提供专业口腔医疗服务的资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方在乙方接受口腔医疗服务事宜达成如下协议：一、服务内容及标的物详细说明（一）口腔检查乙方为甲方提供全面的口腔检查服务，包括但不限于口腔内外部视诊、口腔X光片拍摄（如根尖片、曲面断层片等，具体拍摄项目根据甲方口腔状况及乙方专业判断确定）、口腔CT扫描（如有必要）等，以准确了解甲方口腔的健康状况，包括牙齿、牙龈、牙周组织、颌骨等的情况。（二）治疗项目1.牙齿修复补牙：针对甲方因龋齿等原因导致的牙齿缺损，乙方使用符合国家质量标准的补牙材料（如树脂材料等）进行修复，恢复牙齿的外形和功能。镶牙：若甲方存在牙齿缺失情况，乙方根据甲方口腔条件及需求，提供活动假牙、固定假牙（烤瓷牙、全瓷牙等）镶复服务。镶牙过程中，乙方将严格按照口腔修复学的规范操作，确保假牙的舒适度、稳定性和美观度。种植牙：在甲方符合种植牙手术适应症的前提下，乙方为甲方提供种植牙服务。乙方将使用经国家食品药品监督管理部门批准的合格种植体产品，并由具备专业资质的医生进行手术操作。手术前，乙方将对甲方进行全面的身体检查和口腔评估，制定个性化的种植方案；手术后，乙方将为甲方提供必要的护理指导和定期复查服务。2.牙齿矫正乙方针对甲方牙齿排列不齐、咬合异常等问题，提供牙齿矫正服务。矫正方式包括传统金属托槽矫正、陶瓷托槽矫正、隐形矫正等，乙方将根据甲方的具体情况和需求，为其推荐最适合的矫正方案。矫正过程中，乙方将定期为甲方调整矫正装置，确保矫正效果，并向甲方提供口腔卫生维护指导，预防矫正过程中出现的口腔问题。3.口腔疾病治疗牙周病治疗：对于甲方患有牙周炎、牙龈炎等牙周疾病，乙方将进行系统的治疗，包括龈上洁治、龈下刮治、牙周手术等，以消除炎症，维护牙周组织的健康。牙髓病治疗：针对甲方牙髓发炎、牙髓坏死等情况，乙方开展根管治疗。治疗过程中，乙方将严格遵循根管治疗的操作规范，确保根管清理彻底，充填严密，防止疾病复发。口腔黏膜病治疗：若甲方患有口腔溃疡、口腔扁平苔藓等口腔黏膜疾病，乙方将根据病情进行相应的诊断和治疗，提供药物治疗、物理治疗等综合治疗方案。（三）口腔护理及保健指导乙方在为甲方提供口腔医疗服务的过程中，将向甲方提供口腔护理及保健指导，包括正确的刷牙方法（如巴氏刷牙法等）、使用牙线和牙缝刷的技巧、合理的饮食建议（如减少高糖、高脂肪食物摄入，增加蔬菜水果摄入等）、定期口腔检查的重要性等，帮助甲方养成良好的口腔卫生习惯，预防口腔疾病的发生。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权了解乙方提供的口腔医疗服务的具体内容、流程、收费标准等信息。有权要求乙方按照本协议约定及相关医疗规范为其提供优质、安全、有效的口腔医疗服务。对乙方的医疗服务质量有异议时，有权提出意见和建议，并要求乙方作出解释和处理。2.义务如实向乙方告知自己的健康状况、过敏史、既往病史等与口腔医疗服务相关重要信息，不得隐瞒或虚报。按照乙方的要求，按时接受各项口腔检查、治疗及护理服务，积极配合乙方完成治疗过程。按照本协议约定的时间和方式支付医疗费用。尊重乙方的医护人员，遵守乙方诊所的规章制度，爱护诊所内的医疗设备和设施。（二）乙方权利义务1.权利有权按照本协议约定及国家相关规定收取医疗费用。根据甲方的口腔状况和医疗需求，合理安排检查、治疗项目，并有权拒绝甲方提出的不合理医疗要求。在甲方未按照协议约定支付费用时，有权暂停为其提供相应的医疗服务，但应提前通知甲方。2.义务具备合法的口腔医疗执业资质，并按照国家法律法规和医疗行业规范开展口腔医疗服务。为甲方提供的口腔医疗服务应符合国家相关质量标准和技术规范，确保医疗安全和服务质量。向甲方详细说明各项口腔医疗服务的内容、风险、注意事项等信息，并取得甲方的书面同意（如需）。妥善保管甲方的病历资料、检查报告等医疗档案，保证档案的完整性和保密性。为甲方提供的口腔护理及保健指导应科学、准确、实用。乙方医护人员应具备相应的专业资质和良好的职业道德，为甲方提供热情、周到的服务。三、费用及支付方式（一）费用明细及标准1.口腔检查费用常规口腔检查：[X]元/次。口腔X光片拍摄：根尖片[X]元/张，曲面断层片[X]元/张，口腔CT扫描[X]元/次（根据不同部位和扫描范围收费可能有所差异）。2.治疗项目费用补牙：根据补牙材料及牙齿缺损情况不同，每颗牙齿收费在[X]元[X]元之间。镶牙：活动假牙根据材质和复杂程度，价格在[X]元[X]元不等；固定假牙中，烤瓷牙每颗[X]元[X]元，全瓷牙每颗[X]元[X]元；种植牙每颗收费在[X]元[X]元之间（包含种植体、基台、牙冠及手术费用等，具体价格因种植体品牌、手术难度等因素而定）。牙齿矫正：传统金属托槽矫正总费用[X]元[X]元；陶瓷托槽矫正总费用[X]元[X]元；隐形矫正总费用[X]元[X]元（具体费用根据矫正难度和矫正周期确定）。口腔疾病治疗：牙周病治疗费用根据治疗项目和疗程不同，收费在[X]元[X]元之间；牙髓病根管治疗每颗牙齿[X]元[X]元；口腔黏膜病治疗费用根据病情和治疗方案而定，每次治疗收费在[X]元[X]元之间。3.口腔护理及保健指导费用：包含在各项医疗服务费用中，不再另行收费。（二）支付方式甲方应在每次接受口腔医疗服务前，根据乙方提供的费用清单支付相应费用。支付方式可选择现金支付、银行转账、微信支付、支付宝支付等乙方认可的方式。甲方应确保支付信息准确无误，如因甲方原因导致支付失败或延误，责任由甲方承担。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和方式支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权暂停为甲方提供后续医疗服务，并要求甲方支付已产生的全部医疗费用及违约金。2.若甲方隐瞒或虚报与口腔医疗服务相关重要信息，导致乙方在不知情的情况下为甲方提供医疗服务，由此产生的一切后果由甲方承担。如因甲方隐瞒信息导致医疗事故或不良后果，甲方应承担全部法律责任和经济赔偿责任。3.若甲方未按照乙方的要求按时接受各项口腔检查、治疗及护理服务，或擅自中断治疗过程，影响治疗效果的，责任由甲方自行承担。乙方有权根据已完成服务的情况，要求甲方支付相应的医疗费用。（二）乙方违约责任1.如果乙方未具备合法的口腔医疗执业资质，或未按照国家法律法规和医疗行业规范为甲方提供口腔医疗服务，导致甲方受到损害的，乙方应承担全部法律责任和经济赔偿责任。赔偿范围包括但不限于甲方的医疗费用、误工费、护理费、精神损害抚慰金等。2.若乙方提供的口腔医疗服务不符合国家相关质量标准和技术规范，乙方应负责免费为甲方重新进行治疗或采取补救措施，直至达到合格标准。如因服务质量问题给甲方造成其他损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。3.若乙方未妥善保管甲方的病历资料、检查报告等医疗档案，导致档案丢失、损坏或泄露，给甲方造成损失的，乙方应承担赔偿责任。五、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至本协议约定的全部口腔医疗服务完成且双方费用结清