《慢性肾脏病患者高血压管理指南》解读总结2026

《慢性肾脏病患者高血压管理指南》解读总结2026一、指南背景与核心问题流行病学特点中国非透析CKD患者高血压患病率67.3%，随肾功能下降（CKD1→5期）患病率从44.2%升至91.0%。控制率低：血压＜140/90mmHg者仅41.1%，＜130/80mmHg者仅15.0%。危险因素：高钠低钾饮食、高龄、肥胖（BMI≥28kg/m²）、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、继发性甲旁亢（SHPT）、药物（如糖皮质激素、EPO、NSAIDs）等。不良结局肾脏进展：SBP每升高5mmHg，CKD进展风险增加24%。心血管事件：CKD患者心血管病发病率1605.9/10万人年，CKD3-4期心血管死亡风险为非CKD患者的2-3倍。脑卒中风险：CKD3-5期患者卒中风险较普通人群升高3.0-7.1倍。二、高血压诊断与监测诊断标准（沿用2018中国指南）测量方式高血压诊断阈值证据等级诊室血压≥140/90mmHg（非同日3次）1A级动态血压（ABPM）24h平均≥130/80mmHg；日间≥135/85mmHg1A级家庭血压（HBPM）≥135/85mmHg1B级单次极高血压≥180/110mmHg+靶器官损害2C级特殊高血压类型难治性高血压：联用3类降压药（含CCB+RASi+利尿剂）仍不达标。隐蔽性高血压：诊室血压正常但诊室外升高（CKD患者患病率40.3%）。夜间高血压：CKD患者患病率62.9%（单纯夜间高血压占23.1%）。血压监测关键推荐推荐意见证据等级临床意义优先采用标准化诊室血压测量（推荐自动化AOBP）1B级减少白大衣效应ABPM或HBPM作为诊室血压补充，识别隐蔽性/白大衣高血压1A级CKD患者隐蔽性高血压漏诊率高血液透析患者避免瘘侧上肢测血压，推荐HBPM评估2C级透析前后血压波动大，单次测量不准确注：ABPM是诊断CKD高血压的金标准，因可评估夜间血压（心血管事件独立预测因子）。三、降压治疗目标与时机总体控制目标患者类型血压目标证据等级所有CKD患者＜140/90mmHg1A级尿白蛋白排泄≥30mg/24h＜130/80mmHg2C级尿白蛋白排泄＜30mg/24h＜140/90mmHg1B级特殊人群目标人群启动治疗阈值控制目标依据65-79岁老年≥140/90mmHg＜140/90mmHg避免低灌注风险≥80岁老年≥150/90mmHg＜150/90mmHgSPRINT研究提示强化降压获益血液透析患者-＜140/90mmHg（<60岁）

＜160/90mmHg（≥60岁）透析前血压"U"形死亡曲线腹膜透析/肾移植患者≥130/80mmHg＜130/80mmHg容量管理是关键合并心功能不全-＜130/80mmHg降低心力衰竭事件启动降压时机推荐意见证据等级SBP≥140或DBP≥90mmHg（无论白蛋白尿）立即启动药物+生活方式干预1A级尿白蛋白≥30mg/24h者，SBP≥130或DBP≥80mmHg启动治疗2C级注：低危患者可观察1-3个月，高危患者（如合并CVD）需立即药物治疗。四、非药物治疗策略核心推荐干预措施推荐意见证据等级注意事项限钠钠摄入＜2.3g/d（盐＜6g/d）2C级血液透析患者需＜2.0g/d（盐＜5g/d）限钾个体化调整，维持血钾3.5-5.0mmol/L2C级晚期CKD禁用含钾盐替代品DASH饮食不推荐中晚期CKD患者2D级高钾水果/蔬菜增加风险地中海饮食可选用，但需监测血钾2D级高MUFA/PUFA比例有益心血管运动每周150min中等强度有氧运动2C级根据耐受性调整（如透析患者）限酒男性乙醇＜25g/d，女性＜15g/d2D级饮酒加速CKD进展（风险增加2.2倍）戒烟彻底戒烟+避免被动吸烟2D级电子烟安全性存疑五、药物治疗方案基本原则起始方案首选"A+C"（ACEI/ARB+CCB）或"A+D"（ACEI/ARB+利尿剂）三药联用：ACEI/ARB+CCB+利尿剂（1B级）单药首选：ACEI/ARB（除非禁忌）。联合治疗（血压＞160/100mmHg或高于目标值20/10mmHg）：禁用组合ACEI与ARB联用（增加高钾/急性肾损伤风险）（1A级）ACEI/ARB+直接肾素抑制剂（1B级）常用药物选择药物类别代表药物适用人群注意事项ACEI/ARB贝那普利、氯沙坦蛋白尿患者（减少蛋白尿30%）监测血钾/肌酐（升高＞30%需停药）CCB氨氯地平、非洛地平盐敏感性高血压、老年单纯收缩期高血压二氢吡啶类可致踝部水肿利尿剂呋塞米（CKD4-5期）容量负荷过重eGFR＜30ml/min时噻嗪类无效β受体阻滞剂比索洛尔、卡维地洛合并心绞痛、心力衰竭、快速心律失常禁用于哮喘、严重心动过缓ARNI沙库巴曲缬沙坦HFrEF或顽固性高血压禁用联用ACEI，需停用ACEI36小时后转换特殊人群用药人群首选药物关键建议老年CKDACEI/ARB（小剂量起始）合用长效CCB或利尿剂，避免体位性低血压妊娠期高血压甲基多巴、拉贝洛尔禁用ACEI/ARB（致胎儿畸形）肾移植患者二氢吡啶类CCB或ARB避免CNI抑制剂（他克莫司）加重高血压肾动脉狭窄CCB（单侧可用ACEI/ARB）双侧狭窄禁用RASi六、特殊临床场景管理血压节律异常夜间高血压：推荐长效降压药睡前服用（如CCB或RASi）（2D级）。季节性变异：冬季血压升高时需调整药物剂量（共识推荐）。合并症管理优选氯沙坦或CCB（兼有降尿酸作用）避免噻嗪类利尿剂（升高尿酸）（1C级）限钾饮食+聚苯乙烯磺酸钠（短期）/环硅酸锆钠（长期）RASi可继续使用，但需血钾＜5.0mmol/L（2C级）高钾血症：痛风：透析患者保护残余肾功能，艾考糊精透析液改善容量超负荷。干体重管理为核心，降压药需考虑透析清除率（如避免使用可透析清除的ACEI）。血液透析：腹膜透析：七、推荐意见总结（关键条目）编号推荐内容证据等级1诊室血压≥140/90mmHg（非同日3次）诊断高血压1A级9ABPM/HBPM用于识别白大衣高血压和隐蔽性高血压1A级10SBP≥140或DBP≥90mmHg时启动药物+生活方式干预1A级13所有CKD患者血压目标＜140/90mmHg1A级15尿白蛋白≥30mg/24h者，血压目标＜130/80mmHg（耐受前提下）2C级23限钠＜2.3g/d（盐＜6g/d），血液透析患者＜2.0g/d2C级32降压药标准剂量起始，优先长效制剂1A级36联合方案首选ACEI/ARB+CCB或ACEI/ARB+利尿剂1A级40禁用ACEI与ARB联合1A级55肾移植患者首选二氢吡啶类CCB或ARB1C级66血压节律异常者使用长效药，夜间高血压可睡前服药2D级八、循证依据与争议强化降压争议：SPRINT研究：SBP＜120mmHg降低心血管事件，但CKD亚组不良事件（低血压、AKI）增加。中国证据：血压＜120/80mmHg的CKD患者仅占6.6%，指南暂不推荐普遍强化降压。RASi应用：蛋白尿患者使用ACEI/ARB延缓肾病进展（RR降低28%），但需监测肌酐及血钾。季节性管理：冬季诊室血压平均升高5.6/3.3mmHg，需加强监测（尤其老年及透析患者）。总