《心源性休克诊断和治疗专家共识》解读总结2026

《心源性休克诊断和治疗专家共识》解读总结2026一、定义与诊断标准核心要点定义

心源性休克（CS）是因心脏功能减退导致心输出量显著减少，引起血压下降、组织灌注不足，进而引发全身微循环功能障碍的临床综合征。核心病理生理为低心输出量和组织低灌注。临床诊断标准（需同时满足以下两项）意识改变（早期烦躁，晚期抑制）；皮肤湿冷、花斑；少尿（尿量<17mL/h）或无尿；代谢性酸中毒（血乳酸>2.0mmol/L）。收缩压（SBP）<90mmHg或平均动脉压（MAP）<65mmHg；需血管活性药物/机械辅助维持SBP>90mmHg。低血压（持续>30分钟）：组织灌注不足证据（至少1项）：有创血流动力学诊断标准（必要时）心指数（CI）≤2.2L·min⁻¹·m⁻²；肺毛细血管楔压（PCWP）≥18mmHg。诊断流程排除血容量不足→确认心脏疾病→评估病因（心电图、冠脉造影、超声心动图）→预后评估（BNP、乳酸、肝肾功能）。二、流行病学与预后核心要点发病率中国STEMI患者CS发生率为4.1%-6.2%（CAMI及China-Peace研究），欧美因再灌注治疗普及曾下降，但近年因患者复杂性上升增至10%。死亡率院内死亡率>40%，主要死因为多器官衰竭（数日内发生）。高危因素：年龄>73岁、陈旧卒中、血糖>10.6mmol/L、肌酐>1.5mg/dL、PCI术后TIMI血流<3级、乳酸>5mmol/L（IABP-SHOCKII评分）。预后改善关键早期血运重建是1年存活率的独立预测因素（SHOCK研究：6年存活率62.4%vs药物保守44.4%）。三、病因与病理生理核心要点主要病因类别常见疾病心肌病变AMI（占80%）、暴发性心肌炎、终末期心肌病结构异常乳头肌断裂、室间隔穿孔、瓣膜狭窄/反流、梗阻性肥厚型心肌病其他心律失常、心包填塞、肺栓塞AMI合并CS：78.5%因左心室衰竭，50%发生于AMI后6小时内。病理生理恶性循环心输出量↓

→组织低灌注→交感激活/炎症反应→血管扩张（NO释放）→

血压进一步↓

→冠脉灌注↓→心肌缺血加重。四、临床表现核心要点症状低灌注：神志改变、少尿、皮肤湿冷苍白。肺水肿：呼吸困难、端坐呼吸、粉红色泡沫痰。体征持续低血压（SBP<90mmHg）、心音低钝、奔马律、肺湿啰音、颈静脉怒张（右心衰/心包填塞）。五、辅助检查与监测核心要点无创监测超声心动图：首选评估病因（机械并发症、心室功能）；心电图/X线胸片：鉴别AMI及肺水肿；乳酸动态监测：>5mmol/L提示死亡率显著增加。有创监测动脉内压：实时监测MAP（目标≥65mmHg）；PCWP：>18mmHg支持CS诊断；CI：≤2.2L·min⁻¹·m⁻²提示心功能严重受损。实验室检查心肌标志物（cTn）、BNP/NT-proBNP、肝肾功能、动脉血气（乳酸、碱剩余）。六、治疗策略（一）病因治疗推荐意见总结急性冠脉综合征（ACS）：尽早冠脉造影（无论发病时间），首选急诊血运重建（PCI或CABG）；多支病变：不推荐常规同期完全血运重建（CulpritShock研究：仅处理罪犯血管降低30天死亡率）；机械并发症（室间隔穿孔/乳头肌断裂）：循环辅助后尽早外科手术，或介入封堵（心梗后23天为宜）。暴发性心肌炎：以生命支持为核心，尽早循环辅助（如ECMO），联合免疫调节治疗。其他病因：快速心律失常：紧急电复律；心脏瓣膜病/梗阻性心肌病：手术或介入解除梗阻；心包填塞：急诊心包穿刺引流。（二）血管活性药物应用推荐意见总结首选药物：收缩压80-90mmHg：多巴胺（正性肌力为主，剂量3-10μg·kg⁻¹·min⁻¹）；收缩压<80mmHg：去甲肾上腺素（强效缩血管，剂量0.05-0.4μg·kg⁻¹·min⁻¹）。联用原则：单药无效时联用多巴胺+去甲肾上腺素；避免大剂量长时间使用（增加心肌耗氧及心律失常风险）。证据基础：SOAPII研究：CS亚组中多巴胺28天死亡率高于去甲肾上腺素（P=0.03），因心律失常风险更高。表：常用血管活性药物比较药物作用机制血流动力学效应多巴胺激动β1/α受体↑心输出量（CO）、↑心率去甲肾上腺素强激动α受体↑外周阻力（SVR）、↑血压多巴酚丁胺激动β1受体↑CO、↓SVR肾上腺素激动α/β受体↑CO、↑SVR（大剂量致心律失常）（三）机械循环辅助治疗推荐意见总结IABP（主动脉内球囊反搏）：适用：无ECMO/LVAD条件时首选；证据：IABP-SHOCKII研究显示未降低死亡率，但中国仍广泛使用（操作简便、费用低）；关键：尽早置入（PCI前）并延长支持时间（>3天）。ECMO（体外膜肺氧合）：优势：提供呼吸+循环支持（心输出量↑>4.5L/min）；注意：可能增加左室后负荷，建议联合IABP减压；中国现状：有条件医院推荐应用（住院存活率42%）。经皮LVAD（TandemHeart/Impella）：改善血流动力学（CI↑、PCWP↓），但未降低死亡率；国内尚未普及。表：机械辅助装置对比参数IABPECMO心输出量增加0.5-1.0L/min>4.5L/min呼吸支持无有并发症肢体缺血风险低出血/溶血风险高（四）脏器功能支持推荐意见总结呼吸支持：指征：PaO₂<60mmHg、SaO₂<90%或酸中毒；首选无创通气，意识障碍者改用有创通气；PEEP起始值5cmH₂O，避免加重低血压。肾替代治疗（CRRT）：指征：利尿剂无效的肺水肿、高血钾、严重酸中毒；模式：连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）或单纯超滤。七、长期管理与随访推荐意见总结ACS后管理：规范用药：β受体阻滞剂、ACEI/ARB、醛固酮拮抗剂、他汀；器械治疗：LVEF≤35%者评估ICD；QRS波增宽者评估CRT。非缺血性心肌病：明确病因（如心肌炎、瓣膜病），优化抗心衰药物；终末期患者评估心脏移植。随访与康复：多学科管理（心内、康复科、心理支持）；健康教育：避免诱因（感染、电解质紊乱）。共识核心推荐总结诊断：低血压+灌注不足是核心，乳酸>2.0mmol/L提示预后不良。治疗：病因优先：ACS即刻血运重建，暴发性心肌炎ECMO支持。升压药物：低