急诊科危重症识别个案护理

急诊科危重症识别个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，56岁，汉族，已婚，农民，于202X年X月X日14:30因“持续性胸痛2小时，伴大汗、呼吸困难”由家属急诊送入我院急诊科。患者身高172cm，体重78kg，BMI26.4kg/m²，既往无吸烟、饮酒史，无药物过敏史。（二）主诉与现病史患者2小时前在田间劳作时突发胸骨后压榨性疼痛，范围约手掌大小，伴大汗淋漓、胸闷、呼吸困难，被迫停止劳作并就地休息，疼痛无缓解；家属给予“硝酸甘油片0.5mg舌下含服”，15分钟后疼痛仍未减轻，且出现头晕、乏力，遂拨打120急救电话。急救途中患者呼吸困难加重，伴咳嗽，咳少量粉红色泡沫痰，急救人员给予鼻导管吸氧（氧流量5L/min）、心电监护，测血压90/60mmHg，心率115次/分，血氧饱和度89%，静脉留置针建立通路后送入我院。入院时患者神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，自述“胸口像被石头压着，喘不上气”，对病情表示担忧，反复询问“会不会有生命危险”。（三）既往史与个人史既往史：高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L，未规律监测餐后血糖；否认冠心病、脑血管疾病、慢性肺部疾病史。个人史：长期从事农业劳动，日常活动量较大；饮食偏咸，每日食盐摄入量约8g；睡眠质量可，每日睡眠6-7小时；家族中父亲患有高血压，母亲患有2型糖尿病，无冠心病家族史。（四）体格检查生命体征：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸26次/分，血压95/62mmHg，血氧饱和度90%（鼻导管吸氧5L/min）。一般情况：神志清楚，急性病容，面色苍白，皮肤湿冷，口唇轻度发绀，全身大汗，自主体位，查体合作。头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；外耳道无异常分泌物，鼻道通畅，口唇发绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中。颈部：颈软无抵抗，颈静脉充盈，未见明显怒张，肝颈静脉回流征阳性；甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音，未闻及干性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间外0.5cm，搏动范围约2cm，心音低钝，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。四肢：四肢无畸形，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动减弱，皮肤温度低于躯干温度，甲床轻度发绀。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查心电图（入院后10分钟）：窦性心动过速，心率112次/分，V1-V5导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1-0.2mV，提示急性广泛前壁心肌梗死，伴下壁导联镜像改变。心肌损伤标志物（入院后30分钟）：肌钙蛋白I3.5ng/mL（参考值<0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）92U/L（参考值0-25U/L），肌酸激酶（CK）1350U/L（参考值25-200U/L），乳酸脱氢酶（LDH）350U/L（参考值120-250U/L）。血常规（入院后30分钟）：白细胞计数13.2×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比86.5%（参考值50%-70%），红细胞计数4.6×10¹²/L（参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白132g/L（参考值130-175g/L），血小板计数220×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。血糖与电解质（入院后30分钟）：空腹血糖16.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血钾3.7mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠134mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯98mmol/L（参考值99-110mmol/L），血肌酐88μmol/L（参考值57-111μmol/L），尿素氮7.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L）。血气分析（入院后40分钟，鼻导管吸氧5L/min）：pH7.32（参考值7.35-7.45），PaO₂68mmHg（参考值80-100mmHg），PaCO₂32mmHg（参考值35-45mmHg），BE-6.5mmol/L（参考值-3-+3mmol/L），提示轻度代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒。床旁心脏超声（入院后1小时）：左心室前壁、前间隔运动减弱，左心室射血分数（LVEF）38%（参考值50%-70%），左心室舒张末期内径56mm（参考值<55mm），提示左心功能不全。二、护理问题与诊断根据患者临床表现、体格检查及辅助检查结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确立以下护理问题与诊断：（一）疼痛：胸骨后压榨性疼痛与冠状动脉急性闭塞导致心肌缺血坏死有关诊断依据：患者主诉持续性胸骨后疼痛2小时，NRS疼痛评分8分；伴大汗淋漓、面色苍白；心电图示V1-V5导联ST段弓背向上抬高，心肌损伤标志物显著升高。（二）气体交换受损与急性左心衰竭导致肺循环淤血有关诊断依据：患者呼吸频率26次/分，血氧饱和度90%（吸氧5L/min）；口唇发绀，咳粉红色泡沫痰；双肺底可闻及湿性啰音；血气分析示PaO₂68mmHg，pH7.32；心脏超声示LVEF38%。（三）组织灌注不足（外周）与心功能不全导致心输出量减少有关诊断依据：患者血压95/62mmHg，脉搏112次/分；双下肢皮肤湿冷，足背动脉搏动减弱，甲床发绀；尿量减少（入院后1小时尿量约30mL）。（四）血糖过高与应激状态、糖尿病病史导致胰岛素敏感性下降有关诊断依据：患者入院时空腹血糖16.8mmol/L，既往有2型糖尿病病史；应激状态下（急性心肌梗死）交感神经兴奋，升糖激素分泌增加。（五）焦虑与突发危重症、担心疾病预后及生命安全有关诊断依据：患者反复询问“会不会有生命危险”，表情紧张；家属情绪焦虑，频繁向医护人员追问病情。（六）知识缺乏：缺乏急性心肌梗死疾病知识及康复护理相关知识诊断依据：患者既往未接受过系统的冠心病健康教育，不清楚急性心肌梗死的诱因（如劳累、情绪激动）；对治疗药物（如吗啡、胰岛素）的作用及不良反应不了解；家属无法准确描述患者日常血糖监测情况。三、护理计划与目标针对上述护理问题，结合患者病情严重程度及临床治疗方案，制定短期（入院24小时内）与长期（住院期间）护理目标，确保护理措施具有针对性与可操作性：（一）短期护理目标（入院24小时内）疼痛管理：24小时内患者胸骨后疼痛NRS评分降至3分以下，无疼痛持续加重或再发。气体交换：24小时内患者呼吸频率降至12-20次/分，血氧饱和度≥95%（吸氧浓度≤4L/min）；粉红色泡沫痰消失，双肺湿啰音减少或消失；血气分析pH、PaO₂恢复至正常范围。组织灌注：24小时内患者血压维持在90-110/60-80mmHg，脉搏80-100次/分；双下肢皮肤转温暖，足背动脉搏动清晰，甲床发绀消退；每小时尿量≥0.5mL/kg（约40mL/h）。血糖控制：24小时内患者血糖维持在8-10mmol/L，无低血糖（<3.9mmol/L）发生。焦虑缓解：24小时内患者焦虑情绪减轻，能配合治疗与护理，不再反复追问“生命危险”相关问题；家属能平静听取病情解释，主动配合医护人员工作。知识普及：24小时内患者及家属能说出急性心肌梗死的主要诱因（如劳累、情绪激动）；能列举2种治疗药物（如硝酸甘油、阿司匹林）的作用。（二）长期护理目标（住院期间，预计7-10天）疼痛管理：住院期间患者无再发胸痛，NRS疼痛评分持续维持在0-2分。气体交换：住院期间患者呼吸功能稳定，无需吸氧状态下血氧饱和度≥95%；双肺湿啰音完全消失，心脏超声复查LVEF提升至45%以上。组织灌注：住院期间患者血压、心率维持在正常范围，外周循环稳定，尿量正常（每日1500-2000mL）。血糖控制：住院期间患者血糖持续维持在7-10mmol/L，掌握指尖血糖监测方法。焦虑缓解：住院期间患者情绪稳定，能主动与医护人员沟通病情；家属掌握基本的照护技巧，无明显焦虑情绪。知识掌握：住院期间患者及家属能完整说出急性心肌梗死的治疗流程、出院后用药方案及康复锻炼计划；能识别药物不良反应（如阿司匹林致出血、胰岛素致低血糖）并知晓应对措施。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预休息与环境管理：立即协助患者取平卧位，抬高床头15-30°，减少心肌耗氧；关闭病房门窗，保持环境安静，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%，避免声光刺激；限制探视人员，每小时巡视1次，确保患者休息。药物镇痛干预：遵医嘱立即给予吗啡3mg静脉注射，注射后30分钟复评NRS疼痛评分，由8分降至4分；1小时后再次复评，降至2分，未再出现剧烈疼痛；密切观察吗啡不良反应，如呼吸抑制（患者呼吸频率维持在18-22次/分，无呼吸减慢）、恶心呕吐（患者未出现胃肠道反应），备好纳洛酮以备急救。病情监测：持续心电监护，监测心率、心律、血压变化，每30分钟记录1次；入院后2小时复查心电图，V1-V5导联ST段较前回落0.1-0.2mV，无新发心律失常；告知患者疼痛加重时及时按压呼叫器，避免自行用力翻身或活动。心理镇痛辅助：与患者沟通时保持语气温和，解释疼痛原因（心肌缺血）及镇痛药物的作用，减轻其对疼痛的恐惧；指导患者进行深呼吸放松训练，每次5-10分钟，每日3次，辅助缓解疼痛。（二）气体交换受损护理干预氧疗支持：入院时给予鼻导管吸氧5L/min，血氧饱和度90%；30分钟后调整为面罩吸氧（氧浓度40%），血氧饱和度升至94%；2小时后降至鼻导管吸氧3L/min，血氧饱和度维持在95%-97%；每小时监测血氧饱和度，避免氧中毒（氧浓度≤50%，吸氧时间<24小时）。体位干预：协助患者取半坐卧位（床头抬高45°），双下肢下垂，减轻心脏前负荷；定时协助患者翻身、拍背，拍背时由下向上、由外向内，力度适中，促进痰液排出，患者入院后4小时咳出少量白色黏痰，无粉红色泡沫痰。利尿消肿干预：遵医嘱给予呋塞米20mg静脉注射，注射后1小时尿量达80mL，24小时总尿量1800mL；监测电解质变化，入院后12小时复查血钾3.8mmol/L，无低钾血症；观察双肺啰音变化，入院后6小时双肺底湿啰音减少至肩胛下角线以下，12小时后湿啰音基本消失。呼吸功能监测：每小时观察呼吸频率、深度及节律，记录呼吸困难程度（如“轻度：活动后气短”“无：安静状态下无气短”）；入院后12小时复查血气分析，pH7.38，PaO₂92mmHg，PaCO₂38mmHg，代谢性酸中毒纠正；24小时后停用吸氧，血氧饱和度维持在96%以上。（三）组织灌注不足护理干预循环监测：持续监测血压、心率，每30分钟记录1次，血压维持在95-105/62-70mmHg，心率85-100次/分；监测末梢循环，每2小时观察双下肢皮肤温度、颜色及足背动脉搏动，入院后6小时双下肢皮肤转温暖，甲床发绀消退，足背动脉搏动清晰。容量管理：建立2条静脉通路，一条用于输注抢救药物（如多巴胺），一条用于补液及利尿；记录24小时出入量，入院后24小时入量1500mL（含静脉补液1000mL、口服500mL），出量1800mL，出入量基本平衡；避免快速大量补液，每小时补液速度控制在50-60滴/分，防止加重心脏负荷。血管活性药物干预：遵医嘱给予多巴胺5μg/(kg・min)静脉泵入，维持收缩压≥90mmHg；使用微量泵精确控制药物剂量，每小时检查泵入速度，避免剂量波动；观察药物不良反应，如心律失常（患者心率维持在正常范围，无室性早搏）、局部血管刺激（穿刺部位无红肿、疼痛）。保暖与活动限制：给予患者加盖薄被，避免受凉（受凉可引起血管收缩，加重灌注不足）；急性期（入院24小时内）严格卧床休息，协助患者完成洗漱、进食、排便等生活护理，避免自行活动增加心脏负担。（四）血糖过高护理干预血糖监测：入院后每2小时监测指尖血糖，记录血糖变化；入院时16.8mmol/L，2小时后14.5mmol/L，4小时后11.2mmol/L，8小时后9.5mmol/L，24小时后维持在8-10mmol/L；避免在同一部位反复穿刺，选择指腹两侧采血，减轻患者疼痛。胰岛素治疗干预：遵医嘱给予胰岛素静脉泵入，初始剂量0.1U/(kg・h)（即7.8U/h），根据血糖调整剂量：血糖>12mmol/L时增加1U/h，10-12mmol/L时维持原剂量，8-10mmol/L时减少0.5U/h；泵入期间每小时检查胰岛素剩余量，及时更换注射器，确保用药连续；备好50%葡萄糖注射液，防止低血糖发生（患者未出现低血糖）。饮食与水分管理：急性期（入院24小时内）给予流质饮食（如米汤、稀粥），每日热量控制在1500kcal左右，避免高糖、高脂食物；鼓励患者少量多次饮水，每日饮水量500-800mL，防止脱水（高血糖易导致渗透性利尿）；病情稳定后（入院48小时后）过渡至半流质饮食，指导家属准备低糖、低脂、高纤维食物（如蔬菜粥、清蒸鱼）。健康教育：向患者及家属解释应激状态下血糖升高的原因（交感神经兴奋、升糖激素分泌增加），说明胰岛素治疗的必要性；指导家属学习指尖血糖监测方法，入院后48小时家属能独立完成血糖监测，误差在0.5mmol/L以内。（五）焦虑护理干预病情沟通：入院后30分钟与患者及家属进行首次沟通，用通俗语言解释病情（“冠状动脉堵塞导致心肌缺血，目前正在用药打通血管，只要配合治疗，多数患者预后良好”），避免使用“心梗”“心衰”等易引起恐慌的词汇；每4小时反馈1次病情进展（如“疼痛减轻了”“血氧饱和度正常了”），增强患者信心。情感支持：鼓励家属陪伴患者（急性期可留1名家属陪护），家属的陪伴能减轻患者孤独感；与患者沟通时倾听其感受，如“我知道你现在很担心，有什么疑问可以随时问我”，给予情感回应；避免在患者面前讨论病情严重程度，防止加重焦虑。放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，从脚部开始，依次收缩、放松各部位肌肉，每次10分钟，每日2次；播放轻柔的音乐（如古典音乐），帮助患者放松情绪，入院后12小时患者焦虑情绪明显减轻，能平静入睡（每次睡眠2-3小时）。家属心理支持：单独与家属沟通，详细说明治疗方案及预后，解答家属疑问（如“会不会留下后遗症”“需要治疗多久”）；告知家属照护注意事项（如协助患者卧床、观察病情变化），让家属参与护理过程，增强其掌控感，家属焦虑情绪逐渐缓解。（六）知识缺乏护理干预疾病知识宣教：入院后48小时（患者病情稳定后）采用“一对一”宣教方式，向患者及家属讲解急性心肌梗死的病因（冠状动脉粥样硬化）、诱因（劳累、情绪激动、暴饮暴食、寒冷刺激）；结合患者案例，说明“田间劳作劳累是本次发病的诱因”，指导患者出院后避免重体力劳动。治疗药物宣教：制作药物宣教卡片，列出常用药物（阿司匹林、氯吡格雷、硝苯地平、胰岛素）的作用、用法、不良反应及注意事项，如“阿司匹林：抗血小板聚集，预防血栓，每日1次，饭后服用，可能出现牙龈出血，如出血明显及时告知医生”；让患者及家属复述药物知识，确保掌握。康复锻炼宣教：指导患者制定康复锻炼计划：急性期（入院1-3天）严格卧床，可在床上进行踝泵运动（勾脚、伸脚），每次10分钟，每日3次；亚急性期（4-7天）可坐起、床边站立，逐渐过渡到行走（初始每次50米，每日2次，逐渐增加至每次100米）；告知患者锻炼时出现胸痛、气短需立即停止，避免过度运动。出院准备宣教：入院后7天（预计出院前3天）进行出院宣教，包括饮食（低盐、低脂、低糖，每日食盐<5g，避免甜食）、作息（规律作息，避免熬夜）、复查（出院后1周复查心电图、心肌酶，1个月复查心脏超声）；指导患者及家属识别病情变化（如胸痛再发、呼吸困难加重），告知急救电话及就医流程。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者入院后经过24小时护理干预，胸痛NRS评分由8分降至2分，无再发疼痛；呼吸频率降至18次/分，血氧饱和度97%（未吸氧），双肺湿啰音消失；血压维持在100/70mmHg，双下肢皮肤温暖，足背动脉搏动清晰，每小时尿量50mL；血糖维持在8.5-9.8mmol/L；焦虑情绪明显减轻，能配合治疗；能说出急性心肌梗死的3个诱因及2种药物的作用。住院7天后患者病情稳定，无胸痛、呼吸困难，心脏超声复查LVEF提升至46%，血糖控制在7.5-9.0mmol/L；患者及家属能完整说出出院后用药方案、康复锻炼计划及复查时间，顺利出院。（二）护理亮点危重症识别及时：入院后通过“症状（胸痛、呼吸困难）+体征（湿啰音、低血压）+辅助检查（ST段抬高、肌钙蛋白升高）”快速识别急性广泛前壁心肌梗死合并急性左心衰竭，30分钟内完成急救措施（吸氧、镇痛、建立通路），为后续治疗争取时间。护理措施个体化：针对患者糖尿病病史，制定精准的血糖控制方案（胰岛素泵入+动态监测），避免应激性高血糖加重心肌损伤；根据患者焦虑程度，采用“沟通+放松训练+家属支持”的综合干预，效果显著。多维度监测到位：同时监测循环（血压、心率）、呼吸（血氧、啰音）、代谢（血糖、电解质）指标，