脊髓疾病个案护理

脊髓疾病个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男，45岁，于2025年3月10日因“双下肢麻木无力1周，加重伴大小便功能障碍2天”入院。患者既往有高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次）控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。（二）病情发展患者1周前无明显诱因出现双下肢麻木感，从足趾开始逐渐向上蔓延至大腿中段，伴轻微无力，行走时觉下肢沉重，未予重视。2天前上述症状加重，双下肢无力明显，无法独立行走，同时出现排尿困难、尿潴留及大便失禁，遂来我院就诊，门诊以“脊髓病变”收入院。（三）检查数据体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神状态尚可。双上肢肌力、肌张力正常，感觉无异常。双下肢肌力2级，肌张力减低，膝腱反射、跟腱反射减弱。T10平面以下痛觉、触觉减退，双侧Babinski征阳性。影像学检查：（1）颈椎+胸椎+腰椎MRI：胸椎T6-T8水平脊髓内可见长条状等T1、长T2异常信号，边界欠清，脊髓轻度肿胀，增强扫描可见轻度强化。（2）颈椎X线片：颈椎生理曲度变直，C5-C6椎间隙轻度变窄。实验室检查：（1）血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比62%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。（2）生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.6mmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L。（3）脑脊液检查：压力120mmH₂O，外观清亮，白细胞计数5×10⁶/L，蛋白定量0.45g/L，糖3.2mmol/L，氯化物120mmol/L，未找到细菌、真菌及肿瘤细胞。神经电生理检查：肌电图示双下肢胫神经、腓神经运动传导速度减慢，波幅降低；感觉传导速度亦减慢。二、护理问题与诊断（一）躯体活动障碍与脊髓病变导致双下肢肌力下降有关。患者双下肢肌力为2级，无法自主站立和行走，日常活动如穿衣、洗漱等均需他人协助。（二）排尿排便障碍与脊髓损伤影响自主神经功能有关。患者存在尿潴留，需留置导尿管引流尿液；同时出现大便失禁，肛周皮肤有轻度潮红。（三）感觉紊乱与脊髓传导束受损有关。T10平面以下痛觉、触觉减退，患者对冷热、疼痛等刺激的感知能力下降，易发生烫伤、冻伤等意外伤害。（四）潜在并发症：压疮与患者长期卧床、活动受限、局部皮肤受压有关。患者目前骶尾部皮肤完整，但存在发生压疮的风险。（五）潜在并发症：肺部感染与患者长期卧床、呼吸功能减弱、咳嗽排痰能力下降有关。患者目前呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，但需警惕肺部感染的发生。（六）焦虑与疾病预后不确定、生活自理能力下降有关。患者入院后常表现出情绪低落、对治疗缺乏信心，多次向医护人员询问病情恢复情况。三、护理计划与目标（一）针对躯体活动障碍护理计划：（1）协助患者进行肢体功能锻炼，包括被动运动和主动运动，每日2-3次，每次30-60分钟。（2）为患者提供合适的辅助器具，如轮椅、助行器等，并指导其正确使用。（3）定期评估患者的肌力恢复情况，根据评估结果调整锻炼方案。护理目标：（1）1周内患者双下肢肌力提升至3级，可在协助下进行床上翻身、坐起等动作。（2）2周内患者可借助助行器短距离行走。（3）1个月内患者生活自理能力有所提高，可完成部分日常活动如穿衣、进食等。（二）针对排尿排便障碍护理计划：（1）妥善固定导尿管，保持引流通畅，每日更换集尿袋，每周更换导尿管，严格执行无菌操作，预防尿路感染。（2）定时夹闭导尿管，训练膀胱功能，每3-4小时开放一次。（3）指导患者进行腹部按摩，促进肠蠕动，每日2-3次，每次15-20分钟。（4）调整饮食结构，增加膳食纤维的摄入，如蔬菜、水果、粗粮等，每日饮水量保持在2000-2500ml。（5）对于大便失禁患者，及时清理肛周皮肤，保持皮肤清洁干燥，涂抹护肤霜保护皮肤。护理目标：（1）1周内患者尿路感染的各项指标正常，尿常规无白细胞、红细胞。（2）2周内患者可自主排出部分尿液，减少导尿管的使用时间。（3）3周内患者大便次数规律，大便失禁情况得到改善，肛周皮肤恢复正常。（三）针对感觉紊乱护理计划：（1）向患者及家属讲解感觉紊乱的相关知识，告知其注意事项，如避免使用热水袋、电热毯等，防止烫伤。（2）协助患者进行感觉功能训练，如用不同质地的物品刺激患者的皮肤，每日2次，每次15-20分钟。（3）密切观察患者皮肤情况，定期检查有无损伤。护理目标：（1）住院期间患者未发生烫伤、冻伤等意外伤害。（2）2周内患者T10平面以下感觉有所恢复，对刺激的感知能力增强。（四）针对潜在并发症：压疮护理计划：（1）每2小时协助患者翻身一次，避免局部皮肤长期受压，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作。（2）保持床单位清洁、干燥、平整，及时更换污染的床单被褥。（3）定期检查患者皮肤情况，特别是骨隆突处，如骶尾部、髋部、足跟等，发现异常及时处理。（4）指导患者加强营养，增加蛋白质、维生素的摄入，增强皮肤的抵抗力。护理目标：住院期间患者未发生压疮。（五）针对潜在并发症：肺部感染护理计划：（1）指导患者进行有效咳嗽、咳痰，每2-3小时协助患者翻身、拍背一次，促进痰液排出。（2）保持病室空气流通，每日开窗通风2-3次，每次30分钟，定期进行空气消毒。（3）密切观察患者的呼吸情况、体温变化及痰液的性质、颜色和量，如有异常及时报告医生。护理目标：住院期间患者未发生肺部感染，呼吸功能正常。（六）针对焦虑护理计划：（1）主动与患者沟通交流，了解其心理状态，耐心倾听其诉说，给予心理支持和安慰。（2）向患者介绍疾病的相关知识、治疗方案及成功案例，增强其治疗信心。（3）鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予家庭支持。护理目标：1周内患者焦虑情绪有所缓解，能积极配合治疗和护理。四、护理过程与干预措施（一）躯体活动障碍的护理入院第1-3天：患者双下肢肌力2级，无法自主活动。护理人员每日协助患者进行双下肢的被动运动，包括髋关节、膝关节、踝关节的屈伸、内收、外展等动作，每个动作重复10-15次，动作轻柔缓慢，避免过度用力。同时，指导患者进行双上肢的主动运动，如握拳、抬臂等，以增强上肢力量，为日后使用辅助器具做准备。入院第4-7天：患者双下肢肌力提升至2+级。在被动运动的基础上，开始指导患者进行主动运动，如在床上进行直腿抬高、屈膝等动作，根据患者的耐受程度逐渐增加运动量。为患者配备轮椅，并指导其正确使用轮椅的方法，包括上下轮椅、在轮椅上变换体位等。入院第8-14天：患者双下肢肌力达到3级。协助患者借助助行器进行站立和行走训练，初始每次训练5-10分钟，每日2次，逐渐增加训练时间和次数。在训练过程中，护理人员在旁保护，防止患者跌倒。同时，指导患者进行日常生活能力训练，如自己穿衣、洗漱等，鼓励患者尽量独立完成。入院第15-30天：患者双下肢肌力稳定在3+级，可借助助行器短距离行走。继续加强肢体功能锻炼，增加训练的难度和强度，如上下楼梯训练等。评估患者的生活自理能力，根据评估结果调整护理方案，减少协助，鼓励患者自主完成更多的日常活动。（二）排尿排便障碍的护理排尿护理：（1）入院后立即为患者留置导尿管，采用气囊导尿管，妥善固定于大腿内侧，保持导尿管通畅，避免扭曲、受压。每日用0.5%碘伏消毒尿道口2次，更换集尿袋时严格执行无菌操作，观察尿液的颜色、性质和量，并记录24小时尿量。（2）从入院第3天开始，定时夹闭导尿管，每3-4小时开放一次，以训练膀胱的收缩功能。每周更换导尿管一次，更换前先排空膀胱，拔管后观察患者的自主排尿情况。（3）入院第10天，患者可自主排出部分尿液，遵医嘱拔除导尿管，指导患者定时排尿，每次排尿后观察膀胱残余尿量，如残余尿量较多，及时报告医生处理。排便护理：（1）入院后，由于患者大便失禁，护理人员及时清理肛周皮肤，用温水清洗后擦干，涂抹护肤霜保护皮肤，每日检查肛周皮肤情况，防止发生皮肤破损。（2）指导患者进行腹部按摩，从右下腹开始，顺时针方向按摩，每次15-20分钟，每日2-3次，促进肠蠕动。（3）调整患者的饮食结构，增加蔬菜、水果、粗粮等膳食纤维的摄入，如每日食用芹菜、苹果、燕麦等，同时保证每日饮水量在2000-2500ml。（4）入院第7天，患者大便次数逐渐规律，大便失禁情况有所改善，指导患者养成定时排便的习惯，每日早餐后协助患者在床上或卫生间排便。（三）感觉紊乱的护理向患者及家属详细讲解感觉紊乱的原因、注意事项，如避免接触过热或过冷的物品，使用热水袋时水温不超过50℃，并在外包裹毛巾，避免直接接触皮肤；冬天注意保暖，防止冻伤。每日协助患者进行感觉功能训练，用棉签、软毛刷、冷毛巾、热毛巾等不同质地和温度的物品刺激患者T10平面以下的皮肤，让患者感受不同的刺激，每次15-20分钟，每日2次。定期检查患者的皮肤情况，特别是受压部位和易摩擦部位，如发现皮肤发红、破损等情况，及时处理。（四）压疮的预防护理每2小时协助患者翻身一次，翻身时记录翻身时间和体位，避免长时间保持同一姿势。翻身时将患者的身体抬起，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。保持床单位清洁、干燥、平整，及时更换污染的床单被褥，避免床单上有碎屑、褶皱等。每日检查患者的皮肤情况，重点检查骶尾部、髋部、足跟等骨隆突处，观察皮肤有无发红、发紫、破损等。如发现皮肤发红，及时采取措施，如增加翻身次数、局部按摩等，促进局部血液循环。指导患者加强营养，给予高蛋白、高维生素的饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，必要时遵医嘱给予营养支持治疗，增强皮肤的抵抗力。（五）肺部感染的预防护理指导患者进行有效咳嗽、咳痰，协助患者取坐位或半坐位，指导患者深吸气后用力咳嗽，将痰液咳出。每2-3小时协助患者翻身、拍背一次，拍背时从下往上、由外向内轻轻拍打背部，促进痰液排出。保持病室空气流通，每日开窗通风2-3次，每次30分钟，通风时注意为患者保暖，避免受凉。每周用紫外线灯对病室进行空气消毒2次，每次30分钟。密切观察患者的呼吸情况、体温变化及痰液的性质、颜色和量。如患者出现呼吸急促、体温升高、痰液增多且颜色变黄等情况，及时报告医生，并协助医生进行相关检查和治疗。（六）焦虑的护理入院后，护理人员主动与患者沟通交流，了解其心理状态和需求，耐心倾听患者的诉说，给予心理支持和安慰。向患者介绍医院的环境、医护人员的情况，让患者尽快适应住院生活。向患者详细介绍脊髓疾病的相关知识、治疗方案、预后情况及成功案例，让患者对疾病有更全面的了解，增强其治疗信心。解答患者提出的疑问，消除其顾虑。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予患者家庭支持。指导家属与患者进行有效的沟通交流，帮助患者缓解焦虑情绪。五、效果评价与数据分析（一）躯体活动障碍的效果评价入院第7天，评估患者双下肢肌力为3级，可在协助下进行床上翻身、坐起等动作，达到了1周内的护理目标。入院第14天，患者可借助助行器短距离行走，实现了2周内的护理目标。入院第30天，患者生活自理能力明显提高，可独立完成穿衣、进食等日常活动，完成了1个月内的护理目标。肌力变化数据：入院时双下肢肌力2级，第7天3级，第14天3级，第30天3+级。（二）排尿排便障碍的效果评价入院第7天，检查患者尿常规，结果显示无白细胞、红细胞，未发生尿路感染，达到了1周内的护理目标。入院第14天，患者可自主排出部分尿液，遵医嘱拔除导尿管，减少了导尿管的使用时间，实现了2周内的护理目标。入院第21天，患者大便次数规律，每日1-2次，大便失禁情况消失，肛周皮肤恢复正常，完成了3周内的护理目标。排尿情况数据：留置导尿管期间，24小时尿量维持在1500-2000ml，拔除导尿管后，第1天自主排尿量约500ml，残余尿量约300ml；第3天自主排尿量约800ml，残余尿量约150ml；第7天自主排尿量约1200ml，残余尿量约50ml。（三）感觉紊乱的效果评价住院期间，患者未发生烫伤、冻伤等意外伤害，达到了相关护理目标。入院第14天，评估患者T10平面以下感觉，痛觉、触觉较入院时有所恢复，对刺激的感知能力增强，实现了2周内的护理目标。（四）压疮的预防效果评价住院期间，患者皮肤完整，未发生压疮，达到了压疮预防的护理目标。（五）肺部感染的预防效果评价住院期间，患者呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，体温正常，未发生肺部感染，实现了肺部感染预防的护理目标。（六）焦虑的效果评价入院第7天，与患者沟通交流，患者情绪明显好转，能积极配合治疗和护理，达到了焦虑护理的目标。六、护理反思与改进（一）护理过程中的优点护理计划制定合理，针对患者的具体情况制定了明确的护理目标和相应的护理措施，且护理措施具有可操作