脊髓空洞症伴Chiari畸形个案护理

脊髓空洞症伴Chiari畸形个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，45岁，农民，因“双侧上肢麻木、无力3年，加重伴行走不稳6个月”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。家族中无类似疾病患者。入院时体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高160cm，体重55kg。（二）主诉与现病史患者3年前无明显诱因出现双侧手指麻木，以食指、中指为主，夜间明显，未予重视。2年前麻木感逐渐加重并蔓延至双侧前臂，伴双手握力下降，无法完成扣纽扣、系鞋带等精细动作。1年前出现双下肢乏力，行走时易疲劳。6个月前上述症状进一步加重，出现行走不稳，呈“醉酒样”步态，需他人搀扶，同时伴有胸背部束带感，大小便功能正常。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行颈椎MRI检查提示“ChiariⅠ型畸形，颈段脊髓空洞症（C2-T4）”，门诊以“脊髓空洞症伴Chiari畸形”收入我科。（三）身体评估神经系统专科检查：意识清楚，精神尚可，言语流利。颅神经检查未见异常。双侧上肢痛温觉减退，以C5-T1节段为主，触觉及深感觉正常；双侧下肢痛温觉、触觉及深感觉均正常。双侧上肢肌力：三角肌肌力4级，肱二头肌、肱三头肌肌力3级，腕背伸肌、指屈肌肌力3级；双侧下肢肌力：髂腰肌、股四头肌肌力4级，胫前肌、腓肠肌肌力4级。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射减弱，膝反射、跟腱反射正常，病理征未引出。Romberg征阳性，指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准。其他系统评估：皮肤黏膜完整，无压疮及破损；胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常；脊柱生理曲度存在，颈椎活动轻度受限，无明显压痛、叩击痛。（四）辅助检查1.颈椎MRI（2025年3月8日，门诊）：小脑扁桃体下疝至枕骨大孔下方约5mm，颈段脊髓（C2-T4）内可见长条状T1低信号、T2高信号影，边界清晰，脊髓轻度增粗，提示ChiariⅠ型畸形伴颈段脊髓空洞症。2.血常规（2025年3月10日，入院）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L，各项指标均在正常范围。3.血生化（2025年3月10日，入院）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12μmol/L，血糖5.2mmol/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，电解质（钾3.8mmol/L、钠138mmol/L、氯102mmol/L）均正常。4.凝血功能（2025年3月10日，入院）：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L，均在正常范围。5.肌电图（2025年3月11日，入院后）：双侧正中神经、尺神经感觉传导速度减慢，运动传导速度轻度减慢，提示周围神经损害（以感觉纤维为主）。二、护理问题与诊断（一）感觉紊乱：双侧上肢痛温觉减退与脊髓空洞压迫脊髓感觉传导束有关。患者双侧上肢C5-T1节段痛温觉减退，夜间麻木感明显，影响睡眠质量，且存在烫伤、割伤等意外伤害风险。（二）肢体活动障碍：双侧上肢肌力下降、行走不稳与脊髓空洞压迫脊髓运动传导束及小脑扁桃体下疝导致小脑功能受损有关。患者双侧上肢肌力3-4级，双手精细动作完成困难，行走时Romberg征阳性，易发生跌倒，日常生活自理能力下降。（三）有受伤的风险：跌倒、烫伤、割伤与感觉减退、肢体活动障碍、行走不稳有关。患者感觉迟钝，对温度、疼痛等刺激不敏感，且肢体控制能力差，在日常活动中如进食、洗漱、行走时容易发生意外伤害。（四）焦虑与对疾病认知不足、担心手术效果及预后有关。患者病程较长，症状逐渐加重，对脊髓空洞症伴Chiari畸形的疾病性质、治疗方案及术后恢复情况不了解，担心手术风险及术后能否恢复正常生活，表现为情绪紧张、睡眠欠佳、反复向医护人员询问病情。（五）知识缺乏：缺乏疾病相关知识、手术前后注意事项及康复锻炼方法与患者为农民，文化程度较低，信息获取渠道有限有关。患者对疾病的病因、发展过程、治疗措施不清楚，不了解手术前的准备要求、术后的护理要点及如何进行有效的康复锻炼，不利于疾病的治疗与康复。（六）潜在并发症：切口感染、脑脊液漏、脊髓损伤加重与手术创伤、术后护理不当有关。手术为有创操作，存在切口感染风险；若手术部位缝合不严密或患者术后剧烈咳嗽、用力排便等，可能导致脑脊液漏；手术过程中若对脊髓造成牵拉、压迫，可能引起脊髓损伤加重，出现症状恶化。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院至术后1周）1.患者双侧上肢感觉减退症状得到关注，未发生烫伤、割伤等意外伤害。2.患者肢体活动能力得到维护，在协助下可完成日常生活活动，未发生跌倒。3.患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通，睡眠质量改善。4.患者掌握疾病相关基础知识、手术前后注意事项，能配合完成术前准备。5.术后患者切口愈合良好，无红肿、渗液，未发生脑脊液漏、脊髓损伤加重等并发症。（二）长期目标（术后1周至出院及出院后3个月）1.患者双侧上肢感觉功能逐渐恢复，痛温觉较前改善。2.患者肢体肌力逐渐增强，双手精细动作能力及行走稳定性提高，日常生活自理能力恢复。3.患者焦虑情绪消失，以积极乐观的心态配合康复治疗。4.患者及家属熟练掌握康复锻炼方法，并能坚持长期锻炼。5.患者出院后3个月内无并发症发生，定期复查，病情稳定。四、护理过程与干预措施（一）术前护理1.感觉功能护理密切观察患者双侧上肢感觉减退的范围及程度，每日用针刺法、温度觉测试法（冷毛巾、温毛巾）评估感觉功能，并做好记录。告知患者感觉减退区域避免接触高温物品（如热水瓶、热水袋），水温调节至37-40℃以下，洗澡时先由家属测试水温；避免使用锋利刀具，做家务时戴手套；注意保暖，避免受凉。为患者提供安全的住院环境，病房内物品摆放整齐，无障碍物，地面保持干燥，防止滑倒。2.肢体活动护理根据患者肢体肌力情况，指导患者进行适当的肢体功能锻炼，如双侧上肢的屈伸、旋转运动，手指的抓握、伸展练习，每次15-20分钟，每日3次。锻炼时动作要轻柔缓慢，避免过度用力。协助患者进行下肢活动，如直腿抬高、屈膝屈髋等，防止肌肉萎缩。患者行走时需有家属或护士陪同，使用助行器辅助，确保安全。定期评估患者肌力变化，及时调整锻炼方案。3.心理护理主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因。向患者详细介绍脊髓空洞症伴Chiari畸形的疾病知识、手术治疗的必要性、手术方法、成功率及术后恢复情况，展示成功案例，增强患者治疗信心。鼓励患者表达自己的情绪，给予心理支持和安慰，指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等，缓解焦虑情绪。夜间巡视时注意观察患者睡眠情况，必要时遵医嘱给予镇静催眠药物。4.健康教育采用通俗易懂的语言，向患者及家属讲解疾病相关知识，包括病因、症状、发展过程、治疗方案等。告知患者术前需要进行的各项检查（如血常规、血生化、MRI等）的目的和注意事项，协助患者完成检查。指导患者术前禁食禁水时间（术前8小时禁食，4小时禁水），术前一日洗澡、更换手术衣，术区备皮（枕部及颈后部皮肤），保持皮肤清洁。告知患者术前避免感冒、咳嗽，戒烟戒酒，训练患者床上大小便，以适应术后卧床需求。5.术前准备遵医嘱完善术前各项检查，确保检查结果正常，无手术禁忌证。术前一日遵医嘱给予抗生素皮试，交叉配血。术前晚给予肥皂水灌肠，清洁肠道。术前30分钟遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射，阿托品0.5mg肌内注射，以镇静、减少呼吸道分泌物。准备好术中所需物品，如病历、影像学资料等。（二）术后护理1.病情观察术后将患者安置在监护病房，给予持续心电监护、吸氧（氧流量2-3L/min），密切观察患者意识、瞳孔、生命体征变化，每30分钟记录一次，平稳后改为每1-2小时记录一次。观察患者四肢感觉、运动功能变化，尤其是双侧上肢痛温觉、肌力情况，与术前对比，判断有无脊髓损伤加重。观察患者呼吸情况，注意有无呼吸节律改变、呼吸困难等症状，因手术部位靠近延髓，若出现呼吸异常，及时报告医生处理。2.体位护理术后患者取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。术后6小时可协助患者翻身，采用轴线翻身法，即头、颈、躯干保持一条直线，避免颈部扭曲，防止脊髓损伤。翻身时动作要轻柔缓慢，每2小时翻身一次，预防压疮发生。术后24小时可根据患者病情，协助患者抬高床头15-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。避免患者颈部过度前屈、后伸或旋转，术后一周内颈部制动，可使用颈托固定，颈托松紧度以能伸入一指为宜。3.切口及引流管护理观察手术切口有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥。若切口敷料有渗湿，及时报告医生更换。术后留置引流管（硬膜外引流管），妥善固定引流管，防止扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质、量，正常引流液为淡红色血性液体，术后24小时内引流量逐渐减少。记录引流液量，若引流液量突然增多或颜色异常（如变为清亮液体），提示可能存在脑脊液漏，及时报告医生处理。术后48-72小时根据引流情况遵医嘱拔除引流管，拔管后观察切口有无肿胀、渗液。4.并发症预防与护理（1）切口感染：遵医嘱按时给予抗生素静脉滴注，保持切口清洁干燥，严格执行无菌操作。观察患者体温变化，若体温持续升高（超过38.5℃），伴有切口红肿、疼痛加剧，提示可能存在切口感染，及时报告医生，给予血常规、切口分泌物培养等检查，根据结果调整抗生素。（2）脑脊液漏：密切观察切口敷料及引流情况，若发现切口有清亮液体渗出或引流液为清亮液体，及时报告医生。患者取平卧位，抬高床头15-30°，避免剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等增加颅内压的动作。遵医嘱给予甘露醇脱水治疗，必要时行二次缝合。（3）脊髓损伤加重：术后密切观察患者四肢感觉、运动功能变化，若出现双侧上肢麻木、无力加重，下肢活动障碍，大小便失禁等症状，提示脊髓损伤加重，及时报告医生，行MRI检查，明确诊断，并给予脱水、营养神经等治疗。5.饮食护理术后6小时若患者无恶心、呕吐，可给予少量温开水。术后第1天给予流质饮食（如米汤、菜汤），逐渐过渡到半流质饮食（如粥、面条）、软食，术后3天可给予普通饮食。饮食宜清淡、易消化、富含营养，多吃新鲜蔬菜、水果，补充维生素和膳食纤维，预防便秘。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml。6.康复锻炼术后第1天指导患者进行四肢被动活动，如上肢的屈伸、旋转，下肢的直腿抬高、屈膝屈髋等，每次10-15分钟，每日2次，防止肌肉萎缩和关节僵硬。术后第2天鼓励患者进行主动活动，如双手抓握练习、上肢自主屈伸等，逐渐增加活动强度和时间。术后一周可协助患者坐起、床边站立，逐渐过渡到行走，行走时需有人陪同，使用助行器辅助。指导患者进行颈部功能锻炼，如缓慢左右旋转、前后屈伸，动作轻柔，避免过度用力，每次5-10分钟，每日2次。（三）出院护理1.出院指导（1）休息与活动：告知患者出院后注意休息，避免过度劳累，保证充足睡眠。术后3个月内避免颈部剧烈运动、重体力劳动，避免长时间低头工作或看手机、电视。继续佩戴颈托1-2个月，根据复查情况决定是否取下。逐渐增加活动量，避免突然改变体位，防止跌倒。（2）饮食指导：保持饮食清淡、营养均衡，多吃富含蛋白质、维生素和膳食纤维的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜、水果等，预防便秘。避免食用辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。（3）切口护理：出院后保持切口清洁干燥，若切口出现红肿、渗液、疼痛加剧等情况，及时就医。术后7-10天可根据切口愈合情况拆线。（4）康复锻炼：指导患者及家属继续进行康复锻炼，如上肢精细动作练习（扣纽扣、系鞋带、抓小球等）、肢体肌力锻炼、颈部功能锻炼等，每次20-30分钟，每日3次，坚持长期锻炼。（5）定期复查：告知患者出院后1个月、3个月、6个月到医院复查颈椎MRI，观察脊髓空洞及小脑扁桃体下疝恢复情况。若出现四肢感觉、运动功能异常加重，大小便失禁，呼吸困难等症状，及时就医。2.心理支持出院前与患者及家属沟通，了解患者的心理状态，给予鼓励和支持。告知患者术后恢复需要一定时间，要保持耐心和信心，积极配合康复锻炼。鼓励患者回归家庭和社会，逐渐恢复正常生活。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.感觉功能护理细致到位：术前密切观察患者感觉变化，采取了有效的防烫伤、防割伤措施，为患者提供了安全的住院环境，患者术前未发生意外伤害。术后及时评估感觉功能，与术前对比，准确判断病情变化。2.康复锻炼计划个体化：根据患者术前术后的肌力情况，制定了循序渐进的康复锻炼计划，从被动活动到主动活动，从床上活动到行走锻炼，符合患者的病情恢复特点，促进了患者肢体功能的恢复。3.心理护理贯穿全程：术前针对患者的焦虑情绪，进行了详细的疾病知识讲解和心理疏导，增强了患者的治疗信心；术后及出院时继续给予心理支持，帮助患者以积极的心态面对疾病和康复过程。（二）护理不足1.对患者术后疼痛的评估与干预不够及时：术后患者出现切口疼痛，但未及时使用疼痛评估工具（如NRS评分）进行量化评估，止痛措施采取不够及时，影响了患者的舒适度。2.康复锻炼的指导方式不够多样化：主要采用口头讲解和示范的