继发性青光眼合并白内障个案护理报告

继发性青光眼合并白内障个案护理报告一、案例背景与评估（一）基本资料患者张某，女性，56岁，住院号20250801005，因“双眼视力进行性下降3年，右眼眼胀、头痛1周”于2025年8月1日收入眼科病房。患者职业为退休教师，文化程度高中，医保类型为城镇职工医保，住院期间由配偶陪护，对疾病治疗配合度较高。（二）主诉与现病史患者3年前无明显诱因出现双眼视力下降，初始表现为阅读报纸需放大字体，未重视及治疗，视力呈缓慢进行性下降；1周前无明显诱因出现右眼眼胀，伴同侧颞部头痛，无恶心呕吐、虹视及视物变形，于当地医院就诊，测右眼眼压32mmHg（Goldmann眼压计），左眼眼压18mmHg，诊断为“右眼继发性青光眼、双眼白内障”，予0.1%布林佐胺滴眼液（右眼，q8h）滴眼后，眼胀、头痛症状稍缓解，但视力无改善。为进一步治疗来我院，门诊以“右眼继发性青光眼、双眼白内障”收入院。自发病以来，患者精神、食欲可，睡眠因眼胀受轻微影响，二便正常，体重无明显变化。（三）既往史患者有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，bid），空腹血糖波动于6.0-7.5mmol/L，餐后2小时血糖8.5-10.0mmol/L，糖化血红蛋白6.5%（2025年7月20日外院检查）；无高血压、冠心病、脑血管疾病病史；无眼部手术、外伤史；无药物过敏史；无传染病及家族遗传病史。（四）身体评估全身评估：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160cm，体重65kg，体重指数25.4kg/m²（超重）。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。眼部专科评估：视力：右眼远视力0.1（不能矫正），近视力0.2（+3.00DS矫正）；左眼远视力0.3（不能矫正），近视力0.4（+2.50DS矫正）。眼压：右眼30.5mmHg（Goldmann眼压计），左眼19.2mmHg（正常参考值：10-21mmHg）。裂隙灯检查：右眼结膜轻度混合充血，角膜上皮光滑，角膜后沉着物（+，尘状），前房浅（轴深2.5mm），周边前房深度1/4CT，虹膜纹理清晰，无新生血管，瞳孔圆，直径3mm，对光反射迟钝；晶状体皮质混浊（C3N1，即皮质混浊累及瞳孔区，核混浊轻度），前囊膜无钙化。左眼结膜无充血，角膜透明，前房深度正常（轴深3.0mm），周边前房深度1/2CT，虹膜纹理清，瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏；晶状体皮质混浊（C2N1，皮质混浊未累及瞳孔区，核混浊轻度）。眼底检查（直接检眼镜）：右眼视盘边界欠清，色淡（鼻侧更明显），杯盘比（C/D）0.8，视网膜动脉走行细，反光增强，静脉轻度充盈，黄斑中心凹反光减弱；左眼视盘边界清，色淡红，C/D比0.5，视网膜动脉、静脉走行正常，黄斑中心凹反光可见。视野检查（静态视野）：右眼鼻侧阶梯缺损，上方旁中心暗点（范围约5°×8°）；左眼视野大致正常，仅生理盲点轻度扩大。光学相干断层扫描（OCT）：右眼视神经纤维层厚度（RNFL）：上方75μm，下方68μm，鼻侧52μm，颞侧55μm（正常参考值：上方90-130μm，下方85-125μm，鼻侧60-95μm，颞侧65-100μm），提示视神经纤维层弥漫性变薄；左眼RNFL厚度：上方102μm，下方98μm，鼻侧75μm，颞侧82μm，大致正常。（五）辅助检查实验室检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比58%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L（均正常）；空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖9.2mmol/L，糖化血红蛋白6.5%；肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L（均正常）；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.8g/L（均正常）。影像学检查：眼部B超：右眼玻璃体轻度混浊，视网膜回声均匀，未见脱离；左眼玻璃体轻度混浊，视网膜未见异常。超声生物显微镜（UBM）：右眼小梁网增厚、回声增强，房角大部分关闭（约270°），睫状体位置正常；左眼房角开放（360°），小梁网结构正常。（六）诊断结果右眼继发性青光眼（糖尿病相关房角关闭型）；双眼年龄相关性白内障（右眼C3N1，左眼C2N1）；2型糖尿病。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：右眼眼胀、头痛与右眼眼压升高（30.5mmHg）致眼内组织受压、视神经受刺激有关，患者主诉右眼眼胀、颞部头痛，视觉模拟评分（VAS）6分（中度疼痛），且眼压越高，疼痛症状越明显。（二）感知觉紊乱：视力下降与右眼青光眼视神经损伤（C/D比0.8、RNFL变薄）、双眼白内障晶状体混浊（右眼C3N1、左眼C2N1）有关，患者右眼远视力0.1、左眼远视力0.3，日常生活中阅读需依赖放大镜，行走时需扶墙，无法独立完成买菜、做饭等家务。（三）焦虑与担心右眼疾病预后（如是否失明）、手术效果及术后视力恢复情况有关，患者入院时情绪紧张，语速加快，反复询问“手术能治好吗？会不会术后还是看不见？”，焦虑自评量表（SAS）评分58分（轻度焦虑），夜间入睡时间延长（需30-40分钟）。（四）知识缺乏与缺乏继发性青光眼、白内障疾病知识及手术、术后护理相关知识有关，患者入院时无法解释疾病病因，询问“我这病是不是糖尿病引起的？”，不能复述滴眼药水的正确方法，对手术流程（如麻醉方式、手术时长）及术后禁忌（如是否能低头）完全不了解。（五）有受伤的风险与双眼视力下降（右眼0.1、左眼0.3）导致视物模糊有关，患者在病房行走时需扶床栏或墙壁，对地面障碍物（如拖鞋、垃圾桶）感知不及时，存在跌倒、碰撞的潜在风险。（六）潜在并发症：术后感染、右眼前房出血、右眼眼压再次升高与右眼青光眼手术（小梁切除术）创伤、患者2型糖尿病（糖化血红蛋白6.5%）致组织修复能力下降及术后眼部护理不当有关，若术后眼压控制不佳，可能加重视神经损伤；若眼部卫生不良，易引发结膜囊感染甚至眼内炎。三、护理计划与目标（一）急性疼痛护理计划与目标目标：患者入院48小时内右眼眼胀、头痛症状缓解，VAS评分降至3分以下，右眼眼压控制在18-25mmHg（安全范围）；计划：每4小时监测右眼眼压，遵医嘱使用降眼压药物，观察用药后反应，指导患者放松技巧（如深呼吸）缓解疼痛。（二）感知觉紊乱护理计划与目标目标：患者住院期间视力无进一步下降，术后1周右眼视力较术前提高（≥0.2），能独立完成简单日常活动（如洗漱、进食）；计划：避免患者接触强光刺激，监测视力变化，术后保护术眼，遵医嘱使用促进视神经修复的药物（如甲钴胺片）。（三）焦虑护理计划与目标目标：患者入院3天内焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下（无焦虑），能主动与医护人员沟通手术相关事宜，夜间入睡时间缩短至15-20分钟；计划：与患者建立信任关系，讲解疾病知识及手术成功案例，邀请术后恢复良好的患者分享经验，必要时请心理医生会诊。（四）知识缺乏护理计划与目标目标：患者出院前能复述继发性青光眼、白内障的病因、治疗方法，正确演示滴眼药水的操作（包括按压泪囊区），能说出术后3项核心注意事项（如避免揉眼、按时复查）；计划：采用“讲解+演示+回示教”模式开展健康宣教，发放图文手册，针对药物使用、手术流程、术后护理分阶段讲解，每天评估知识掌握情况。（五）有受伤风险护理计划与目标目标：患者住院期间无跌倒、碰撞等受伤事件发生，能主动告知医护人员活动需求（如如厕需陪同）；计划：优化病房环境（移除障碍物、增加照明），指导患者使用辅助工具（如放大镜），家属24小时陪护，床头放置“防跌倒”标识。（六）潜在并发症护理计划与目标目标：患者术后无感染、前房出血等并发症发生；若出现眼压升高（>25mmHg），能在2小时内发现并处理，避免视神经进一步损伤；计划：术后密切观察眼部体征（如结膜充血、分泌物），监测体温及眼压，严格执行无菌操作，指导患者避免剧烈活动及用力排便。四、护理过程与干预措施（一）术前护理病情观察与疼痛护理：眼压监测：遵医嘱每4小时用Goldmann眼压计测量右眼眼压，记录数据并绘制趋势图。8月1日10:00入院时眼压30.5mmHg，14:00予0.1%布林佐胺滴眼液（右眼，q8h）后，18:00眼压降至28.2mmHg，患者主诉眼胀稍缓解（VAS评分5分）；8月2日8:00眼压26.5mmHg，遵医嘱加用0.5%马来酸噻吗洛尔滴眼液（右眼，bid），16:00眼压23.8mmHg，VAS评分4分；8月3日8:00眼压22.1mmHg，VAS评分3分，达到疼痛缓解目标。用药护理：指导患者正确滴药：清洁双手后取坐位，头后仰，用左手拉开右眼下方眼睑，右手持药瓶（瓶口距眼1-2cm），将药液滴入下穹窿部（避免直接滴角膜），滴药后用食指按压泪囊区5分钟（防止药液经鼻泪管吸收引发全身反应）。观察用药后不良反应，患者使用布林佐胺滴眼液后无口苦、眼部刺痛，使用噻吗洛尔滴眼液后无心率减慢（监测心率维持在75-80次/分）。疼痛缓解：告知患者眼压升高与疼痛的关联，指导其通过深呼吸（吸气4秒、屏息2秒、呼气6秒）、听舒缓音乐（如古典乐）放松，避免情绪紧张加重眼压升高，患者执行后反馈“头痛能减轻一点”。心理护理：首次沟通：8月1日入院后，责任护士与患者进行15分钟一对一沟通，用通俗语言解释“糖尿病长期血糖控制不佳，可能导致房角结构改变，引发青光眼，同时晶状体混浊形成白内障，两种疾病可通过手术同时治疗”，避免使用“失明”“不可逆”等刺激性词汇。案例分享：8月2日邀请同病房术后3天的患者王某（58岁，右眼青白联合手术后视力从0.1提高到0.4）与张某交流，王某分享“手术不疼，术后一周就能看清手机字了”，张某听后表示“心里踏实多了”。焦虑评估：8月3日再次用SAS量表评估，评分降至45分，患者主动询问“手术当天我需要做什么准备？”，夜间入睡时间缩短至20分钟，焦虑情绪明显缓解。知识宣教：分阶段宣教：8月2日上午讲解疾病知识（病因、治疗），下午讲解术前准备（如术前8小时禁食禁水、术眼备皮）；8月3日讲解手术流程（局麻，时长约30分钟，行白内障超声乳化吸除+人工晶状体植入+小梁切除术）及术后护理要点。回示教训练：8月3日指导患者演示滴眼药水，首次操作时患者未按压泪囊区，护士再次示范并讲解“按压泪囊区能减少药物吸收，避免影响血糖”（结合患者糖尿病病史），患者二次操作成功，能完整完成“清洁-滴药-按压”流程。手册发放：发放《青光眼合并白内障患者护理手册》，标注重点内容（如“术后1周避免低头”用红笔圈出），手册图文结合，适合老年患者阅读。安全护理：环境优化：整理病房环境，将床旁垃圾桶、拖鞋放在固定位置（患者右手边），移除地面电线，增加病房照明（床头灯、天花板灯均开启），地面铺防滑垫。陪护指导：告知家属24小时陪护，患者如厕、行走时需搀扶，床头呼叫器放在患者易触及处（右手边），教会患者使用呼叫器（按红色按钮），住院期间患者无跌倒、碰撞事件。（二）术中护理术前准备：8月4日手术当天，术前30分钟核对患者信息（姓名、住院号、手术眼别），协助患者更换手术服，去除首饰、眼镜，测量生命体征（BP120/75mmHg，P78次/分，R18次/分），无异常后送入手术室。术中配合：协助患者取仰卧位，头偏向左侧（避免压迫右眼），建立静脉通路（手背静脉），告知患者术中保持头部不动、不要转动眼球，若有不适可通过手势示意（如举手）。术中密切观察患者情绪，患者出现轻微紧张时，轻声安慰“手术很顺利，还有10分钟就结束了”，监测生命体征（每10分钟记录1次），无血压升高、心率加快等异常。协助医生传递手术器械（如小梁切开刀、人工晶状体植入器），保持术野清晰，手术历时35分钟，过程顺利。（三）术后护理病情观察：眼压与视力：术后6小时（8月4日18:00）测量右眼眼压21.5mmHg，远视力0.15；8月5日8:00眼压20.3mmHg，视力0.2；8月6日眼压19.8mmHg，视力0.25；8月7日眼压18.5mmHg，视力0.3，患者视力逐渐提高，达到预期目标。眼部体征：每天用裂隙灯检查右眼：8月4日（术后当天）结膜轻度充血，切口无渗血、渗液，前房轴深3.0mm，无积血，人工晶状体位置正；8月5日结膜充血减轻，角膜后沉着物（-）；8月7日结膜无充血，前房清亮，人工晶状体在位，无并发症迹象。全身情况：监测血糖（空腹6.5-7.0mmol/L，餐后8.5-9.5mmol/L），无血糖大幅波动；体温维持在36.2-36.8℃，无发热（排除感染）。眼部护理：用药指导：遵医嘱予0.5%左氧氟沙星滴眼液（右眼，q6h，抗感染）、妥布霉素地塞米松滴眼液（右眼，q4h，抗炎）、普拉洛芬滴眼液（右眼，q6h，减轻术后反应），指导患者滴药时避免瓶口接触眼部（距离1-2cm），三种药物间隔5-10分钟，滴药后按压泪囊区5分钟。责任护士每天检查患者滴药情况，确保操作正确。术眼保护：告知患者术后1周内避免揉眼、挤压术眼，洗脸时用湿毛巾擦拭面部（避开右眼），避免污水进入眼内；外出时佩戴防护眼镜，防止灰尘、异物入眼。饮食与活动指导：饮食护理：指导患者进食清淡、易消化、富含维生素的食物，如菠菜（含维生素A）、香蕉（含钾，预防便秘）、瘦肉（含蛋白质，促进伤口愈合），避免辛辣刺激（如辣椒、生姜）、油腻食物（如油炸食品），戒烟酒。告知患者保持大便通畅，避免用力排便（可导致眼压升高、前房出血），若出现便秘，遵医嘱予乳果糖口服液（10ml，qd）。活动指导：术后1-2天（8月4日-8月5日）指导患者卧床休息，取半卧位（床头抬高30°，利于前房形成），避免剧烈运动（如跑步、咳嗽）；8月6日可在病房缓慢散步（每次10-15分钟），避免低头、弯腰动作（如捡东西、系鞋带）；8月7日可自主如厕，但需有人陪同，活动后无眼痛、视力模糊加重。并发症预防：感染预防：严格执行无菌操作（如滴药前洗手、使用无菌棉签清洁眼部分泌物），观察眼部有无感染迹象（如结膜充血加剧、分泌物增多、角膜混浊、视力突然下降），患者术后无感染表现。前房出血预防：告知患者避免剧烈咳嗽、用力排便、揉眼，监测前房情况，患者术后前房始终清亮，无出血。眼压监测：术后每天测量右眼眼压，若眼压>25mmHg，及时报告医生，遵医嘱调整降眼压药物，患者术后眼压控制在18.5-21.5mmHg，无眼压升高。出院指导：用药指导：8月8日出院时，责任护士向患者及家属讲解出院后用药方案：0.5%左氧氟沙星滴眼液（右眼，q6h，用1周后改为q8h，再用1周停药）、妥布霉素地塞米松滴眼液（右眼，q4h，1周后改为q6h，逐渐减量，共用药4周）、普拉洛芬滴眼液（右眼，q6h，用2周），发放用药时间表（标注每天用药时间），并通过微信发送电子版，便于家属提醒。复查指导：告知复查时间：术后1周（8月15日）、1个月（9月8日）、3个月（11月8日），复查项目包括眼压、视力、裂隙灯、眼底检查；若出现右眼突然眼痛加剧、视力急剧下降、眼红明显、分泌物增多，需立即来院就诊。生活指导：告知患者出院后1个月内避免重体力劳动（如提重物>5kg）、避免游泳、洗澡时避免污水入眼，继续控制血糖（按时服用降糖药，监测血糖），保持规律作息，避免熬夜。五、护理反思与改进（一）护理成效病情控制：患者术前右眼眼压从30.5mmHg降至22.1mmHg，术后眼压稳定在18.5-21.5mmHg，眼胀、头痛症状缓解（VAS评分从6分降至1分）；术后1周右眼视力从0.1提高到0.3，能独立完成洗漱、进食等日常活动，达到预期目标。心理与知识掌握：患者焦虑情绪明显缓解（SAS评分从58分降至45分），出院前能正确复述疾病病因、手术流程，完整演示滴眼药水操作（包括按压泪囊区），说出术后“避免揉眼、按时复查、控制血糖”3项核心注意事项，知识掌握良好。安全与并发症：住院期间无跌倒、碰撞等受伤事件，术后无感染、前房出血、眼压升高等并发症，护理措施落实到位。（二）存在不足知识宣教针对性不足：患者对妥布霉素地塞米松滴眼液的“逐渐减量”方案记忆不牢，出院前反复询问“第2周是每天滴4次还是3次？”，说明宣教时未结合患者“退休教师，擅长文字记录”的特点，仅口头讲解，未提供个性化减量表格。术后活动监督不及时：8月6日患者