急诊科急性腹痛诊疗须知

演讲人：日期:急诊科急性腹痛诊疗须知CATALOGUE目录01急诊初诊评估02核心病史采集03关键体格检查04紧急辅助检查05急症鉴别诊断06处置与转归规范01急诊初诊评估生命体征快速监测血压与心率动态评估监测患者血压变化及心率波动，识别潜在休克或循环衰竭风险，尤其关注脉压差缩小及心动过速等代偿表现。呼吸频率与血氧饱和度观察呼吸频率是否增快或减慢，结合血氧饱和度数据判断是否存在呼吸窘迫或组织缺氧，需警惕腹腔感染导致的全身炎症反应。体温与意识状态记录体温异常（如高热或低体温），评估意识清晰度变化，排除脓毒症或代谢性酸中毒等危重情况。疼痛特征分级标准疼痛性质与定位详细询问疼痛性质（绞痛、钝痛、锐痛等）及具体部位，结合解剖学知识初步判断受累器官（如右上腹提示肝胆疾病，右下腹考虑阑尾炎）。伴随症状关联性分析疼痛与呕吐、腹泻、发热等症状的时间关系，例如阵发性绞痛伴呕吐胆汁可能提示肠梗阻。疼痛强度量化采用视觉模拟评分（VAS）或数字评分法（NRS）量化疼痛程度，重度疼痛（≥7分）需优先处理并警惕脏器穿孔或缺血。高危指征识别要点老年或合并症患者特殊评估腹膜刺激征检查收缩压<90mmHg、四肢湿冷或尿量减少提示休克，需立即扩容并排查腹腔内出血或感染性休克。通过压痛、反跳痛及肌紧张评估腹膜炎症，板状腹或弥漫性压痛需紧急影像学检查排除空腔脏器穿孔。糖尿病患者可能痛觉迟钝，需结合实验室检查（如乳酸水平）避免漏诊肠系膜缺血等隐匿性疾病。123血流动力学不稳定表现02核心病史采集疼痛性质与演变过程疼痛起始与持续时间需明确疼痛突发性或渐进性发作，是否持续存在或呈间歇性，记录疼痛强度变化曲线（如钝痛、绞痛、撕裂样痛）。01疼痛定位与放射范围准确描述疼痛最初出现部位（如右上腹、脐周）及是否向肩背部、会阴部放射，协助鉴别胆囊炎、胰腺炎等疾病。02诱发与缓解因素询问是否与进食、体位变动、排便等相关，例如餐后加重的上腹痛可能提示消化性溃疡，弯腰缓解的腹痛需考虑胰腺病变。03重点关注呕吐物性质（胆汁性、血性）、腹泻频率及粪便特征（黏液脓血便提示感染性肠炎），腹胀与肠鸣音变化可能反映肠梗阻。伴随症状关联分析消化系统症状发热伴寒战提示感染（如胆管炎），而冷汗、脉速需警惕休克前期表现；黄疸合并腹痛需排查胆道梗阻或溶血性疾病。全身性反应血尿、尿频尿急可能为泌尿系结石或感染，女性患者需询问月经史及阴道出血以排除异位妊娠或卵巢囊肿破裂。泌尿生殖系统关联症状慢性疾病记录腹部手术后粘连性肠梗阻风险增高，近期外伤史需排除迟发性脏器破裂或腹膜后血肿。手术与创伤史药物使用细节长期NSAIDs用药者警惕消化道穿孔或出血，抗凝药物增加腹腔内出血风险，抗生素使用史可能掩盖感染征象。肝硬化患者突发腹痛需排除自发性腹膜炎，糖尿病史者可能因神经病变导致腹痛感知异常；炎症性肠病病史者需评估疾病活动度。既往病史与用药史03关键体格检查腹部触诊分区手法以脐部为中心画水平与垂直线，将腹部分为右上、右下、左上、左下四个象限，系统评估各区域压痛、肌紧张及包块，定位病变器官（如右上象限提示肝胆疾病）。四象限分区法通过两条水平线（肋弓下缘、髂前上棘连线）和两条垂直线（腹股沟韧带中点垂线）划分九区，精细化评估脏器位置（如脐周区对应小肠，麦氏点压痛提示阑尾炎）。九区法用于探查腹腔深部肿块或脏器肿大，手法需缓慢加压并配合患者呼吸运动，避免过度刺激导致假阳性反应。深部滑动触诊缓慢按压至腹膜层后迅速抬手，若出现疼痛加剧提示腹膜炎症（如消化性溃疡穿孔或腹膜炎），需注意与深压痛区分。反跳痛检查患者因疼痛反射性收缩腹壁肌肉，表现为板状腹，常见于急性胰腺炎或空腔脏器破裂，需结合肠鸣音消失判断病情危重程度。肌卫现象嘱患者咳嗽时观察腹痛是否加重，阳性结果间接反映腹膜受累，适用于无法配合触诊的躁动患者。咳嗽冲击试验腹膜刺激征鉴别特殊体征验证方法闭孔肌试验患者仰卧屈髋屈膝并内旋大腿，引发下腹痛提示盆腔脓肿或阑尾炎累及闭孔神经，需与泌尿系结石鉴别。腰大肌试验患者侧卧后伸患侧下肢，诱发腹痛提示腹膜后感染（如腰大肌脓肿）或髂窝病变，需结合影像学进一步确认。墨菲征验证检查者拇指置于患者右肋缘下胆囊点，嘱深吸气时突然因疼痛屏息，高度特异性提示急性胆囊炎，需排除肝脓肿等假阳性情况。04紧急辅助检查血常规与炎症指标血气分析与电解质快速检测白细胞计数、中性粒细胞比例及C反应蛋白水平，辅助判断感染性腹痛（如阑尾炎）或炎症性肠病活动期。评估酸碱平衡紊乱（如肠梗阻导致的代谢性碱中毒）及电解质异常（如低钾血症引发的肠麻痹），指导液体复苏方案。即时床旁检测项目心肌损伤标志物检测肌钙蛋白、CK-MB以排除急性冠脉综合征引起的牵涉痛，尤其针对高危心血管病患者。尿妊娠试验与尿常规育龄期女性必须排查异位妊娠；尿潜血、白细胞提示泌尿系结石或感染可能。影像学检查指征超声检查首选用于疑似胆囊炎（胆囊壁增厚、墨菲征阳性）、肠套叠（靶环征）及妇科急症（卵巢囊肿蒂扭转）的快速筛查。腹部CT平扫+增强适用于不明原因腹痛伴腹膜刺激征者，可精准诊断肠系膜缺血（肠壁增厚、门静脉积气）、消化道穿孔（膈下游离气体）等危重症。立位腹平片怀疑肠梗阻时观察气液平面分布，或消化道穿孔后膈下游离气体，但灵敏度低于CT。血管造影当临床高度怀疑肠系膜动脉栓塞（房颤病史+剧烈腹痛与体征分离）时需紧急介入评估。乳酸水平＞4mmol/L提示组织灌注不足，需警惕肠坏死、脓毒症休克，立即启动多学科抢救流程。血红蛋白＜70g/L伴休克考虑活动性腹腔内出血（如脾破裂、宫外孕），需紧急输血并手术干预。血淀粉酶＞正常值3倍结合影像学确认急性胰腺炎，启动禁食、液体复苏及ICU监护。心电图ST段抬高合并腹痛排除急性心肌梗死，即使无典型胸痛亦需紧急冠脉介入治疗。危急值判别标准05急症鉴别诊断外科急腹症预警清单出现压痛、反跳痛及肌紧张，提示可能存在消化道穿孔、阑尾炎或腹膜炎等需紧急手术干预的疾病。腹膜刺激征疼痛持续加重且局限于特定区域（如右下腹），需警惕肠梗阻、绞窄性疝或肠系膜缺血等外科急症。进行性加重的腹痛若腹痛合并低血压、心率增快、皮肤湿冷，需优先排除腹主动脉瘤破裂或内脏大出血等危重症。伴随休克或血流动力学不稳定频繁呕吐伴腹胀、肛门停止排气排便，可能为机械性肠梗阻的典型表现。呕吐后腹痛不缓解内科腹痛特征区分上腹痛与饥饿或进食相关，可能为消化性溃疡或胃炎；餐后右上腹痛需考虑胆囊炎或胆石症。与饮食相关的周期性疼痛发热、腹泻伴脐周痛常见于胃肠炎；消瘦、夜间痛醒需警惕恶性肿瘤或慢性炎症性疾病。全身症状关联性胸骨后疼痛放射至背部提示主动脉夹层；腰背部疼痛伴血尿需排查泌尿系结石。放射性疼痛010302疼痛部位游走、与情绪相关且无器质性病变证据，可能为肠易激综合征或功能性消化不良。功能性腹痛特点04致命性疾病筛查路径立即完善心电图、心肌酶谱及D-二聚体检测，排除急性心肌梗死、主动脉夹层或肺栓塞等危及生命的疾病。心血管源性腹痛快速评估血常规、降钙素原及腹腔影像学，识别化脓性胆管炎、坏死性胰腺炎或肠穿孔等感染灶。对于老年或抗凝患者，需动态监测血红蛋白变化，结合腹部超声/CT排查迟发性内脏破裂或肠系膜血管栓塞。感染性休克相关腹痛检测血糖、血酮及电解质，避免漏诊糖尿病酮症酸中毒、肾上腺危象或尿毒症等代谢紊乱导致的腹痛。代谢急症关联腹痛01020403隐匿性出血评估06处置与转归规范分级干预流程一级干预（紧急处理）针对生命体征不稳定的患者，立即启动复苏流程，包括气道管理、循环支持、疼痛控制及抗休克治疗，同时完善床旁超声或CT等快速影像学评估。二级干预（病因筛查）对病情相对稳定但疼痛持续者，需完成血常规、生化、淀粉酶、炎症标志物等实验室检查，结合腹部触诊及影像学结果明确病因（如肠梗阻、阑尾炎等）。三级干预（专科处置）确诊后根据病因分诊至相应专科（如普外科、妇科或消化内科），实施针对性治疗（如手术、内镜或药物干预），并动态监测病情变化。多科会诊触发条件当患者腹痛原因难以通过常规检查明确，或存在多系统疾病交叉（如腹主动脉瘤合并肠缺血）时，需联合血管外科、胃肠外科及影像科会诊。复杂病因疑诊出现脓毒血症、多器官功能障碍或弥漫性腹膜炎等危急情况，需重症医学科、感染科及外科团队共同制定抢救方案。高风险并发症孕妇、老年或免疫抑制患者因生理或病理特殊性，需妇产科、老年科或免疫科协同评估治疗风险与收益。特殊人群需求留观与转院标准患者生命体征平稳但需进一步观察（如疑似早期阑尾炎、轻度胰