急诊科危重病人护理流程

急诊科危重病人护理流程演讲人：日期:目录CATALOGUE接诊与初步评估紧急抢救措施持续监护管理治疗配合与用药安全感染防控措施转运与交接规范01接诊与初步评估PART通过电子监护设备或人工测量，实时记录患者核心生命体征数据，重点关注异常波动（如高热、心动过缓、呼吸窘迫或低血压），为后续干预提供依据。生命体征快速监测体温、脉搏、呼吸、血压监测使用脉搏血氧仪监测SpO₂水平，结合毛细血管充盈时间、皮肤色泽等指标，判断组织灌注状态，识别早期缺氧或休克征象。血氧饱和度与末梢循环评估采用标准化疼痛评分工具（如NRS、FLACC量表）量化患者疼痛程度，同时详细询问伴随症状（如胸闷、头晕），辅助鉴别诊断。疼痛与不适主诉记录系统评估患者睁眼反应、语言反应和运动反应，总分≤8分提示严重意识障碍，需紧急气道管理或神经科会诊。意识状态与病情分级格拉斯哥昏迷量表（GCS）应用快速判断患者意识水平（Alert清醒、Verbal语言反应、Pain疼痛反应、Unresponsive无反应），适用于大规模伤亡事件中的初步分诊。AVPU简易分级法根据生命体征异常程度、器官功能障碍指标（如乳酸水平、尿量）及潜在风险（如急性冠脉综合征、脑卒中），将患者分为红（即刻抢救）、黄（紧急处置）、绿（稳定观察）三级。病情危重程度分层转运安全核查要点设备与药品准备确保转运监护仪、便携式呼吸机、急救药品（如肾上腺素、胺碘酮）功能正常，氧气储备充足，并备有困难气道管理工具。交接信息完整性携带完整病历资料（包括过敏史、用药记录、影像学结果），与接收科室提前沟通患者当前状态及潜在风险（如躁动、出血倾向）。管路与线路固定检查气管插管、深静脉导管、引流管等是否妥善固定，避免转运途中脱出；整理心电导联线、输液管路以防缠绕或拉扯。02紧急抢救措施PART气道管理与氧疗支持气道评估与开放快速判断患者气道通畅度，采用仰头提颏法或推颌法开放气道，必要时使用口咽通气道或鼻咽通气道辅助通气。对存在误吸风险者需立即进行负压吸引清除分泌物。01高级气道建立对自主呼吸衰竭患者行气管插管术，确保导管位置正确并通过呼气末二氧化碳监测确认。插管后持续监测血氧饱和度并调整氧流量。氧疗方式选择根据患者缺氧程度选择鼻导管、面罩或无创通气（如BiPAP），严重低氧血症者需启动高流量氧疗或机械通气，维持SpO₂≥92%。并发症预防定期检查气道湿化情况，预防黏膜干燥；监测气囊压力避免气管缺血性损伤，同时警惕呼吸机相关性肺炎的发生。020304循环状态评估静脉通路建立通过心率、血压、毛细血管再充盈时间及尿量综合判断灌注情况，对休克患者立即启动液体复苏，首选等渗晶体液快速输注。优先选择上肢大静脉（如肘正中静脉）置入16-18G留置针，必要时行中心静脉置管（如锁骨下静脉）以保障大流量输液及监测中心静脉压。循环复苏与静脉通路血管活性药物应用对顽固性低血压患者，遵医嘱泵注去甲肾上腺素或多巴胺，滴定式调整剂量维持平均动脉压≥65mmHg，同时监测心律失常风险。容量管理策略结合超声评估下腔静脉变异度或被动抬腿试验，动态调整补液速度，避免容量过负荷导致肺水肿。心脏骤停患者按1mg静脉推注（每3-5分钟重复），非骤停患者过敏性休克时按0.3-0.5mg肌注，需同步记录给药时间及效应。室颤或无脉性室速首选胺碘酮300mg静推，尖端扭转型室速选用硫酸镁，同时纠正电解质紊乱（如钾、镁）。对机械通气患者采用瑞芬太尼联合丙泊酚持续输注，实施RASS评分目标导向管理，避免过度镇静延长脱机时间。阿片类药物过量时立即给予纳洛酮拮抗，有机磷中毒患者需阿托品化并早期足量使用氯解磷定，严格记录用药反应及胆碱酯酶活性。急救药品规范使用肾上腺素标准化使用抗心律失常药物选择镇痛镇静方案解毒剂精准应用03持续监护管理PART危重指标动态监测持续跟踪患者心率、血压、血氧饱和度、呼吸频率等核心指标，通过监护仪实时反馈数据变化，确保异常情况及时干预。生命体征监测对意识状态、瞳孔反应及肢体活动进行动态观察，尤其关注颅脑损伤或卒中患者的神经功能恶化迹象。神经系统评估定期检测血常规、电解质、肝肾功能及血气分析等关键指标，结合临床评估调整治疗方案。实验室指标分析010302监测中心静脉压、尿量及末梢循环状态，评估液体平衡与组织灌注是否达标。循环系统稳定性04护理记录实时更新标准化文档录入采用电子病历系统规范记录患者生命体征、用药剂量、治疗反应及护理措施，确保信息完整可追溯。多学科协作同步与医生、药师、检验科共享实时数据，通过跨团队沟通优化护理计划执行效率。异常事件标记对突发高热、心律失常或血压骤降等事件进行重点标注，并记录处理过程与后续效果。家属沟通记录详细记载与家属的病情告知内容及反馈意见，保障知情权并减少纠纷风险。并发症早期识别密切观察体温曲线、白细胞计数及切口渗出情况，警惕肺部感染、导管相关血流感染等常见并发症。感染征象筛查评估下肢肿胀、皮温变化及D-二聚体水平，结合气压治疗与抗凝药物降低血栓形成风险。综合分析肝酶升高、肌酐变化及凝血功能异常，预判MODS发展趋势并启动脏器支持措施。深静脉血栓预防通过听诊啰音、监测氧合指数及呼吸机参数，识别急性呼吸窘迫综合征（ARDS）早期表现。呼吸功能恶化预警01020403多器官功能障碍监测04治疗配合与用药安全PART医嘱执行双人核查标准化核对流程紧急情况特殊处理电子系统辅助验证执行医嘱时需由两名医护人员共同核对患者信息、药物名称、剂量、给药途径及时间，确保与医嘱完全一致，避免因单人操作导致的疏漏或错误。采用电子医嘱系统进行二次确认，系统自动匹配患者信息与用药记录，对异常剂量或禁忌症提出警示，降低人为失误风险。在抢救等紧急情况下仍需坚持双人核查原则，但可简化部分非关键步骤，优先确保核心治疗措施准确执行。输液速度精准管控智能输液设备应用使用带有流量传感器的输液泵或注射泵，根据患者体重、病情及药物特性设定精确流速，避免输液过快或过慢引发并发症。动态调整策略持续监测患者生命体征（如心率、血压、尿量等），结合实验室结果（如电解质、肾功能）实时调整输液速度，维持体液平衡。高危药物重点监控对血管活性药物、高渗溶液或化疗药物等需严格控速的输液，每30分钟记录一次实际流速，并在护理交班时重点交接。特殊用药监护要点使用多巴胺、去甲肾上腺素等药物时，需专设静脉通路并标注醒目标识，避免与其他药物混合；同时监测血压、末梢循环及尿量变化，防止组织灌注不足。血管活性药物管理针对吗啡、丙泊酚等药物，采用RASS或SAS评分工具定期评估镇静深度，预防呼吸抑制或过度镇静，并记录镇痛效果以优化剂量。镇静镇痛药物评估青霉素类、头孢菌素类药物使用前必须完成规范皮试，用药后观察至少30分钟，备齐肾上腺素等急救药品以应对过敏性休克。抗生素皮试与过敏反应05感染防控措施PART无菌操作规范执行医护人员在接触患者前后、执行无菌操作前必须使用速干手消毒剂或流动水洗手，确保手部微生物负荷降至安全水平。严格手卫生管理一次性无菌物品需检查包装完整性及有效期，开封后立即使用；重复灭菌器械需标注灭菌日期并定期监测灭菌效果。无菌物品使用规范操作时划定无菌区，避免跨越无菌面，污染物品及时更换，确保操作全程符合无菌技术标准。无菌区域建立与维护010203对监护仪、输液泵等设备按键及床栏、门把手等每日至少进行3次含氯消毒剂擦拭，遇污染时即刻处理。高频接触表面强化消毒气管插管、深静脉导管等使用后需彻底拆卸，采用多酶清洗+高温高压灭菌，生物膜检测合格后方可复用。侵入性器械终末处理抢救室安装动态空气消毒机，每2小时监测PM2.5及菌落数，紫外线循环风装置每周进行强度检测。空气净化系统管理器械与环境消毒多重耐药菌隔离流程接触隔离措施落实确诊患者单间安置或同病原体集中管理，床头悬挂隔离标识，医护人员穿戴隔离衣、手套后方可接触患者。专用设备配置每周对患者床单元进行物体表面采样培养，耐药菌检出区域需启动强化消毒预案直至连续3次检测阴性。听诊器、血压计等实行专人专用，出院后需经过氧乙酸熏蒸处理，医疗废物使用双层黄色垃圾袋密封转运。环境采样与监测06转运与交接规范PART转运前风险评估生命体征全面评估需对患者心率、血压、血氧饱和度、呼吸频率等核心指标进行动态监测，确保转运过程中生理状态稳定。潜在并发症预判转运路线规划针对患者原发病（如脑卒中、心梗）可能引发的呼吸道梗阻、循环衰竭等风险制定应急预案，配备相应抢救药物及器械。评估电梯等候时间、转运通道障碍物等环境因素，优先选择最短路径并提前协调相关科室开放绿色通道。设备功能完整性核查确保转运期间心电、血氧等监测数据可实时传输至接收科室，避免信息断层导致诊疗延误。数据连续性保障专人专责制度指定护士全程负责设备操作与观察，转运前后与接收方逐项核对设备清单并双签名确认。确认转运监护仪、便携式呼吸机、输液泵等设备电量充