医院18项核心制度执行情况考核细则

医院18项核心制度执行情况考核细则一、首诊负责制度执行情况考核细则（一）接诊与登记1.患者首次就诊时，首诊医师必须热情接待，认真询问病史、进行体格检查，并在病历上详细记录就诊时间、主诉、现病史、既往史、个人史等信息。考核时，查看病历记录的完整性和准确性，若记录缺失关键信息，如重要既往史未记录，扣2分。2.及时为患者开具必要的检查申请单，并告知患者检查的注意事项。检查申请单应填写清晰、准确，包括患者基本信息、检查项目等。若申请单填写错误或未告知注意事项，扣1分。（二）诊断与治疗1.首诊医师应根据患者的症状、体征和检查结果，尽快做出初步诊断。对于疑难病例，应及时组织会诊或向上级医师汇报。若未能在合理时间内做出初步诊断，且未及时采取进一步措施，扣3分。2.制定合理的治疗方案，治疗方案应符合诊疗规范和患者的实际情况。若治疗方案不合理，如用药不当或治疗措施不适合患者病情，扣3分。（三）转诊与交接1.对于不属于本科室诊疗范围的患者，首诊医师应及时将患者转诊至相关科室，并做好转诊记录。转诊记录应包括患者基本信息、病情摘要、转诊原因等。若未及时转诊或转诊记录不完整，扣2分。2.在转诊过程中，首诊医师应与接收科室医师进行详细的病情交接，确保患者得到连续的治疗。若交接不详细，导致患者治疗延误，扣3分。二、三级查房制度执行情况考核细则（一）主任医师查房1.主任医师每周至少查房2次，查房时间应相对固定。查看查房记录，若未达到规定次数，每次扣2分。2.查房时，主任医师应全面了解患者的病情，包括症状、体征、检查结果、治疗效果等，并对诊断、治疗方案提出指导性意见。查房记录应详细记录主任医师的查房意见，若记录不完整或未体现指导性意见，扣2分。3.对于疑难、危重病例，主任医师应组织全科讨论，制定合理的治疗方案。若未组织讨论或讨论记录不规范，扣3分。（二）主治医师查房1.主治医师每日查房1次，对所管患者进行系统检查和病情分析，及时调整治疗方案。查看查房记录，若未达到规定次数，每次扣1分。2.主治医师应密切观察患者病情变化，及时发现并处理并发症和不良反应。若对病情变化未及时发现或处理不当，扣2分。3.负责对住院医师的业务指导和培训，检查住院医师的病历书写质量和诊疗操作规范。若未履行指导职责或对住院医师的问题未及时解答，扣1分。（三）住院医师查房1.住院医师每日至少查房2次，密切观察患者病情变化，及时向上级医师汇报。查看查房记录，若未达到规定次数，每次扣1分。2.认真书写病程记录，包括患者病情变化、治疗措施调整、上级医师查房意见等。病程记录应及时、准确、完整，若记录不及时或内容不完整，扣1分。3.负责患者的日常诊疗工作，包括开具医嘱、进行诊疗操作等。诊疗操作应严格遵守操作规程，若操作不规范，扣2分。三、疑难病例讨论制度执行情况考核细则（一）讨论病例范围1.凡遇疑难、复杂病例，诊断不明确或治疗效果不佳的病例，应及时组织疑难病例讨论。查看病例资料，若符合讨论范围但未组织讨论，扣3分。2.对于新开展的手术或治疗项目、病情复杂的多学科病例等，也应进行讨论。若未按要求进行讨论，扣2分。（二）讨论组织与记录1.疑难病例讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，相关人员应参加讨论。若主持人不符合要求或人员未按时参加，扣1分。2.讨论前，主管医师应准备好病例资料，包括病史、检查结果、诊断及治疗情况等。若资料准备不充分，扣1分。3.讨论过程中，应充分发表意见，分析病情，提出诊断和治疗方案。讨论记录应详细记录讨论内容，包括各参会人员的意见和最终结论。若记录不完整或未体现讨论过程，扣2分。（三）讨论结果执行1.讨论结束后，应按照讨论结果制定治疗方案，并严格执行。若未按讨论结果执行，扣3分。2.主管医师应密切观察患者病情变化，及时评估治疗效果。若治疗效果不佳，应及时组织再次讨论。若未及时评估或未组织再次讨论，扣2分。四、会诊制度执行情况考核细则（一）科内会诊1.科内会诊由经治医师提出，上级医师同意后，由科室主任或指定人员主持。查看会诊申请单和记录，若申请程序不规范，扣1分。2.会诊人员应在接到会诊通知后1小时内到达会诊地点。若未按时到达，每次扣1分。3.会诊时，会诊人员应详细了解患者病情，进行体格检查，提出会诊意见。会诊记录应详细记录会诊意见，若记录不完整或未提出明确意见，扣1分。（二）科间会诊1.患者病情需要其他科室会诊时，经治医师应填写会诊申请单，注明会诊目的、要求等。会诊申请单应及时送达被邀请科室。若申请单填写不规范或未及时送达，扣1分。2.被邀请科室应在接到会诊申请后24小时内安排会诊。急会诊应在10分钟内到达。若未按时会诊，普通会诊每次扣2分，急会诊每次扣3分。3.会诊医师应认真负责，详细了解患者病情，进行必要的检查，提出会诊意见。会诊记录应及时反馈给申请科室。若会诊意见不明确或未及时反馈，扣2分。（三）远程会诊1.开展远程会诊时，应严格遵守相关操作规程，确保会诊过程顺利进行。若操作不规范，导致会诊无法正常进行，扣3分。2.会诊前，应准备好患者的相关资料，包括病历、检查报告、影像资料等，并上传至远程会诊平台。若资料准备不充分或上传不及时，扣2分。3.远程会诊结束后，应及时将会诊意见记录在病历中，并按照会诊意见调整治疗方案。若未记录或未按意见调整治疗方案，扣2分。五、急危重患者抢救制度执行情况考核细则（一）抢救组织与人员职责1.科室应成立急危重患者抢救小组，明确人员职责。查看科室相关文件，若未成立抢救小组或职责不明确，扣2分。2.抢救时，应立即启动抢救程序，科主任或上级医师应现场指挥。若未及时启动程序或指挥人员未到位，扣3分。3.参加抢救的人员应分工明确，密切配合，严格执行抢救操作规程。若分工不明确或配合不默契，导致抢救延误，扣3分。（二）抢救设备与药品管理1.科室应配备齐全的抢救设备和药品，定期进行检查和维护，确保设备性能良好、药品充足。查看设备维护记录和药品清单，若设备未定期检查或药品不足，扣2分。2.抢救设备应处于备用状态，随时可以投入使用。若设备不能正常使用，扣3分。3.药品应严格按照有效期管理，过期药品应及时清理。若发现过期药品，扣2分。（三）抢救记录与报告1.抢救过程中，应及时、准确地记录患者的病情变化、抢救措施、用药情况等。抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。若记录不及时或不完整，扣2分。2.对于重大抢救事件，应及时向上级领导和相关部门报告。若未及时报告，扣3分。六、手术分级管理制度执行情况考核细则（一）手术分级1.医院应根据手术的难易程度、风险程度等，将手术分为四级，并制定相应的手术分级目录。查看医院相关文件，若分级目录不完善或未及时更新，扣2分。2.手术科室应严格按照手术分级目录进行手术分级管理，明确各级医师的手术权限。若未按规定分级管理，扣2分。（二）手术审批1.手术医师应根据患者病情和手术分级，填写手术审批单，报上级医师审批。查看手术审批单，若审批程序不规范或未按权限审批，扣2分。2.对于高风险手术、新开展的手术等，应组织科内讨论或多学科会诊，并报医务科审批。若未按要求进行讨论或审批，扣3分。（三）手术实施1.手术医师应严格按照手术分级权限进行手术，不得超权限手术。若发现超权限手术，扣5分。2.手术过程中，应严格遵守无菌操作原则和手术操作规程，确保手术安全。若违反操作规程，导致手术并发症，扣3分。七、术前讨论制度执行情况考核细则（一）讨论范围1.所有住院患者手术必须进行术前讨论，尤其是重大、疑难、复杂手术。查看手术病例资料，若未进行术前讨论，扣3分。2.对于新开展的手术、可能损伤重要器官或组织的手术等，应进行详细的术前讨论。若讨论不充分，扣2分。（二）讨论组织与记录1.术前讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，手术医师、麻醉医师、护士等相关人员应参加。若主持人不符合要求或人员未参加，扣1分。2.讨论前，主管医师应准备好患者的病历、检查结果、手术方案等资料。若资料准备不充分，扣1分。3.讨论过程中，应充分讨论手术适应症、禁忌症、手术方案、可能出现的问题及应对措施等。讨论记录应详细记录讨论内容，包括各参会人员的意见和最终结论。若记录不完整或未体现讨论过程，扣2分。（三）讨论结果执行1.讨论结束后，应按照讨论结果制定手术方案，并严格执行。若未按讨论结果执行，扣3分。2.手术医师应向患者或其家属充分说明手术风险、预后等情况，并签署手术知情同意书。若未充分说明或未签署同意书，扣2分。八、死亡病例讨论制度执行情况考核细则（一）讨论时间与组织1.死亡病例应在患者死亡后1周内进行讨论。查看讨论记录，若未在规定时间内进行讨论，扣2分。2.讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，相关人员应参加。若主持人不符合要求或人员未参加，扣1分。（二）讨论内容与记录1.讨论时，应全面回顾患者的病情、诊断、治疗过程，分析死亡原因，总结经验教训。讨论记录应详细记录讨论内容，包括各参会人员的意见和最终结论。若记录不完整或未分析死亡原因，扣2分。2.对于存在医疗纠纷的死亡病例，应邀请医院相关部门人员参加讨论，并做好记录。若未邀请相关人员或记录不规范，扣2分。（三）讨论结果应用1.讨论结束后，应将讨论结果反馈给科室全体人员，以提高医疗质量。若未进行反馈，扣2分。2.针对讨论中发现的问题，应制定改进措施，并跟踪落实。若未制定措施或未落实，扣2分。九、查对制度执行情况考核细则（一）医嘱查对1.护士每班应对医嘱进行查对，护士长每周至少组织1次总查对。查看查对记录，若未按规定进行查对，每次扣1分。2.查对医嘱时，应认真核对医嘱的内容、剂量、用法、时间等，确保医嘱准确无误。若发现医嘱错误未及时查对出来，扣2分。（二）输血查对1.输血前，应由两名医护人员严格核对患者姓名、血型、血袋号、血量等信息，并检查血袋质量。查看输血查对记录，若未按规定核对或记录不完整，扣2分。2.输血过程中，应密切观察患者反应，发现异常及时处理。若未观察或处理不及时，扣3分。（三）手术查对1.手术前，手术医师、麻醉医师、巡回护士应共同核对患者姓名、手术部位、手术方式等信息，确保手术准确无误。查看手术查对记录，若未按规定核对或记录不完整，扣2分。2.手术中，应严格执行物品清点制度，防止异物遗留体内。若物品清点不清或发现异物遗留，扣5分。十、病历书写基本规范与管理制度执行情况考核细则（一）病历书写规范1.病历应按照《病历书写基本规范》的要求进行书写，内容应真实、准确、完整、及时、规范。查看病历，若存在书写不规范的情况，如字迹潦草、错别字、语句不通等，每处扣0.5分。2.入院记录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在患者入院后8小时内完成。若未按时完成，每项扣1分。3.手术记录应在手术后24小时内完成，术后首次病程记录应在术后即时完成。若未按时完成，每项扣1分。（二）病历质量控制1.科室应成立病历质量控制小组，定期对病历进行检查和评估。查看科室相关文件和检查记录，若未成立小组或未定期检查，扣2分。2.医院应定期组织病历质量评比活动，对优秀病历进行表彰，对存在问题的病历进行整改。若未组织评比或未整改，扣2分。（三）病历保管与借阅1.病历应妥善保管，防止丢失、损坏。查看病历保管情况，若存在保管不善的问题，扣2分。2.病历借阅应严格按照规定办理手续，借阅时间不得超过规定期限。若未按规定办理手续或超期未还，每次扣1分。十一、值班与交接班制度执行情况考核细则（一）值班安排1.科室应合理安排值班人员，确保24小时有人值班。查看值班表，若值班安排不合理，导致人员不足或工作衔接不畅，扣2分。2.值班人员应具备相应的专业技术资格和能力，能够独立处理值班期间的常见问题。若值班人员不符合要求，扣2分。（二）值班职责1.值班人员应坚守岗位，不得擅自离岗。查看值班记录和监控录像，若发现擅自离岗，每次扣3分。2.值班期间，应认真负责地处理患者的病情变化和突发事件，及时向上级医师汇报。若对病情变化未及时处理或未汇报，扣2分。（三）交接班1.交接班应在病房进行，交接内容应包括患者病情、治疗情况、特殊医嘱等。查看交接班记录，若交接不详细或未在病房进行，扣1分。2.接班人员应提前到岗，认真听取交班人员的汇报，并进行床旁交接。若未提前到岗或未进行床旁交接，扣1分。十二、分级护理制度执行情况考核细则（一）护理级别确定1.护士应根据患者的病情和生活自理能力，按照分级护理的标准确定护理级别。查看护理记录，若护理级别确定不准确，扣1分。2.护理级别应根据患者病情变化及时调整。若未及时调整，扣1分。（二）各级护理措施落实1.特级护理患者应专人24小时护理，严密观察病情变化，及时准确地执行医嘱。查看护理记录和患者实际情况，若未落实特级护理措施，扣3分。2.一级护理患者应每小时巡视1次，观察病情变化，做好基础护理。若巡视不及时或基础护理不到位，扣1分。3.二级护理患者应每2小时巡视1次，指导患者进行康复锻炼。若巡视不及时或未指导康复锻炼，扣1分。4.三级护理患者应每日巡视2次，了解患者病情和心理状态。若巡视不及时或未了解患者情况，扣1分。十三、新技术和新项目准入制度执行情况考核细则（一）项目申报1.开展新技术、新项目前，应向医院相关部门提出申请，并提交详细的项目报告，包括项目名称、背景、技术原理、预期效果等。查看申请资料，若资料不完整或不符合要求，扣2分。2.申请项目应符合国家法律法规和医院的相关规定，具有科学性、先进性和可行性。若项目不符合要求，不予准入，并扣3分。（二）项目审批1.医院应组织相关专家对申请项目进行评估和审批。查看审批记录，若未组织专家评估或审批程序不规范，扣2分。2.审批通过的项目应在医院备案，并制定相应的管理制度和操作规程。若未备案或未制定制度，扣2分。（三）项目实施1.项目实施过程中，应严格按照审批的方案和操作规程进行，确保项目安全有效。若违反操作规程，导致不良后果，扣5分。2.项目负责人应定期向医院汇报项目进展情况，及时解决项目实施过程中出现的问题。若未定期汇报或问题解决不及时，扣2分。十四、危急值报告制度执行情况考核细则（一）危急值项目与范围1.医院应明确规定危急值项目和范围，并及时更新。查看医院相关文件，若未明确规定或未更新，扣2分。2.各科室应熟悉本科室相关的危急值项目和范围。抽查科室人员，若不熟悉，每人次扣1分。（二）危急值报告流程1.检查科室发现危急值后，应立即通知临床科室，并做好记录。查看报告记录，若未及时通知或记录不完整，扣2分。2.临床科室接到危急值报告后，应在规定时间内采取相应的处理措施，并记录处理结果。若未及时处理或未记录结果，扣2分。（三）危急值管理与持续改进1.医院应定期对危急值报告情况进行分析和总结，不断完善危急值报告制度。查看分析报告，若未定期分析或未完善制度，扣2分。2.对危急值报告不及时或处理不当的情况，应进行整改和培训。若未整改或培训，扣2分。十五、抗菌药物分级管理制度执行情况考核细则（一）抗菌药物分级1.医院应根据抗菌药物的安全性、有效性、细菌耐药性等，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级。查看抗菌药物分级目录，若分级不合理或未及时更新，扣2分。2.临床医师应掌握抗菌药物的分级情况，按照分级权限合理使用抗菌药物。抽查医师处方，若超权限使用抗菌药物，每张处方扣2分。（二）抗菌药物处方权限1.具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权。查看医师处方权限授权文件，若授权不规范，扣2分。2.药师应严格审核抗菌药物处方，对不符合规定的处方拒绝调配。若药师未审核或未拒绝调配不合理处方，扣2分。（三）抗菌药物临床应用监测与评估1.医院应定期对抗菌药物的临床应用情况进行监测和评估，分析抗菌药物的使用合理性。查看监测报告，若未定期监测或评估不全面，扣2分。2.针对监测和评估中发现的问题，应及时采取干预措施，持续改进抗菌药物的临床应用。若未采取措施或改进效果不明显，扣2分。十六、临床用血管理制度执行情况考核细则（一）用血申请与审批1.临床医师应严格掌握输血适应症，合理申请用血。查看用血申请单，若申请不合理，如无明确输血指征，扣2分。2.输血申请应按照规定的程序进行审批，对于大量用血（超过1600ml）应报医务科审批。若未按程序审批，每次扣2分。（二）血液采集与储存1.医院输血科应严格遵守血液采集、储存的相关规定，确保血液质量安全。查看输血科相关记录，若存在违反规定的情况，扣2分。2.血液储存设备应定期进行检查和维护，确保温度等指标符合要求。若设备维护不当，导致血液质量受影响，扣3分。（三）输血过程管理1.输血前，医护人员应严格核对患者和血液信息，确保输血安全。查看输血查对记录，若未按规定核对，扣2分。2.输血过程中，应密切观察患者反应，及时处