2025年运动损伤物理治疗服务合同协议

2025年运动损伤物理治疗服务合同协议合同编号：[2025-WL-ZL-XXXX]签订地点：[省/市/区]签订日期：2025年[]月[]日甲方（服务接受方）：名称/姓名：________________类型：□个人□法人/其他组织（如为法人/其他组织，需填写统一社会信用代码：________________）法定代表人/负责人：________________（如为法人/其他组织）身份证号/护照号：________________（如为个人）联系地址：________________联系电话：________________紧急联系人：________________（如为个人，建议填写）联系电话：________________乙方（服务提供方）：名称：________________（如为机构，需填写《医疗机构执业许可证》编号：________________）统一社会信用代码：________________法定代表人：________________执业地址：________________《医疗机构执业许可证》登记地址：________________联系电话：________________资质声明：乙方依法取得《医疗机构执业许可证》，其执业范围内包含“康复医学科”或“物理治疗科”；本合同提供服务的物理治疗师均持有有效的《医师执业证书》或《康复治疗技术专业资格证书》，治疗师信息如下：治疗师1：_________，证书号：_________；治疗师2：_________，证书号：_________（如有更多，依次列明）。鉴于：1.甲方因运动损伤（具体损伤部位及诊断：________________，以下简称“损伤情况”）需要专业的物理治疗服务；2.乙方具备合法的物理治疗服务资质及专业能力，能够为甲方提供符合国家标准的物理治疗服务；双方根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》等法律法规，本着平等自愿、诚实信用原则，经充分协商，就2025年度运动损伤物理治疗服务达成如下协议，以资共同遵守。第一条服务内容1.1服务对象：甲方本人（姓名：________________，身份证号：________________）。1.2服务范围：针对甲方“损伤情况”，乙方提供的物理治疗服务包括但不限于：（1）评估与诊断：通过体格检查、功能评估（如关节活动度、肌力、疼痛评分等）明确损伤程度及康复需求；（2）个性化康复计划制定：根据评估结果，为甲方制定书面《物理治疗康复计划》，明确治疗目标、阶段性方案（如急性期控制肿胀、亚急性期促进修复、恢复期功能恢复等）、治疗周期及预期效果；（3）治疗服务：包括但不限于手法治疗（如关节松动术、软组织松解术）、物理因子治疗（如电疗、光疗、热疗、冷疗、声疗等）、运动疗法（如肌力训练、平衡训练、协调训练、本体感觉训练等）、功能训练（如步态训练、运动专项动作训练等）；（4）定期评估与方案调整：每[]周对甲方治疗情况进行一次评估，根据康复进展调整康复计划；（5）健康指导：提供损伤预防、家庭训练计划、运动防护建议等指导服务。1.3服务方式：（1）□乙方机构内治疗（地址：________________）；（2）□上门治疗（仅限甲方行动不便情形，上门地址：________________，超出[]公里范围的，甲方需承担乙方交通费用，标准为[]元/公里）；（3）□线上指导（结合线下治疗，提供康复动作视频演示、在线答疑等，不作为主要治疗方式）。1.4治疗师安排：乙方指派治疗师________________（证书编号：________________）为主要治疗师，如需更换治疗师，乙方应提前[]日通知甲方，并确保新治疗师具备同等及以上专业资质；甲方对治疗师有异议的，可向乙方申请更换，乙方应在[]日内响应并处理。第二条服务期限2.1本合同服务期限自2025年[]月[]日起至2025年[]月[]日止，共计[]个月。2.2甲方需在服务期限届满前[]日，向乙方书面提出续约申请；双方同意续约的，应另行签订续约协议，服务期限、费用等可协商调整；未续约的，本合同到期自动终止。第三条服务费用及支付方式3.1费用构成：乙方按照以下标准收取物理治疗服务费用，该费用已包含治疗师服务费、物理因子治疗耗材费、评估费、康复计划制定费等（除非本合同明确约定外，不包含药品费、检查检验费、超出本合同约定的上门交通费等）：（1）基础治疗套餐：针对轻度运动损伤，[]次治疗为一疗程，费用为[]元/疗程，甲方预计需购买[]疗程，总费用[]元；（2）深度治疗套餐：针对中度及以上运动损伤，[]次治疗为一疗程，费用为[]元/疗程，甲方预计需购买[]疗程，总费用[]元；（3）单次治疗：如甲方未购买套餐，按[]元/次收取费用（仅适用于短期或临时治疗需求）。3.2费用调整：如遇国家医疗服务价格政策调整，乙方按调整后标准执行，并提前[]日书面通知甲方；如因甲方病情变化需增加治疗项目或调整治疗方案导致费用增加的，双方应另行确认并补充费用明细。3.3支付方式：（1）甲方选择以下第______种方式支付费用：□一次性支付：本合同签订后[]日内，甲方一次性支付总费用[]元（大写：________________）；□分期支付：按疗程支付，每疗程开始前[]日内，甲方支付该疗程费用[]元；□其他：________________。（2）乙方收款账户信息：开户名：________________开户行：________________账号：________________3.4发票：乙方在收到甲方费用后[]日内，向甲方提供等额合法的医疗收费票据（如为机构，提供增值税发票；如为个体治疗师，提供税务部门监制的收据）。第四条双方权利义务4.1甲方权利与义务（1）权利：①要求乙方按照本合同约定提供符合标准的物理治疗服务；②获得书面《康复计划》，并了解治疗目标、方法及风险；③对治疗师服务态度、治疗效果提出异议，并要求乙方在[]日内书面答复；④本合同服务期限内，有权要求乙方提供[]次免费治疗评估（超出次数的，按单次治疗费用收取）。（2）义务：①向乙方如实提供损伤情况、既往病史、药物过敏史等信息，如因隐瞒信息导致治疗效果不佳或产生不良后果的，责任由甲方自行承担；②遵守乙方治疗流程，配合治疗师进行康复训练，按时参加治疗（迟到/早退的，治疗时间不延长；无故缺席的，按单次治疗费用的[]%支付违约金）；③按本合同约定及时足额支付服务费用；④遵守乙方机构管理规定（如佩戴口罩、保持安静、爱护设施等），如因甲方原因造成乙方设备或人员损失的，应承担赔偿责任。4.2乙方权利与义务（1）权利：①按照本合同约定收取服务费用；②甲方不配合治疗或无故拖欠费用的，乙方有权中止治疗，直至甲方履行义务。（2）义务：①保证服务资质合法有效，治疗师持证上岗，并定期接受专业培训；②严格按照《康复计划》提供治疗服务，不得擅自减少治疗项目或降低治疗标准；如需调整《康复计划》，应经甲方书面同意；③向甲方如实告知治疗风险、注意事项及可能的治疗效果，不得夸大宣传；④建立甲方治疗档案（包括评估记录、治疗记录、影像资料等），档案保存期限不少于[]年；甲方要求查阅档案的，乙方应提供便利；⑤对甲方的个人信息、损伤情况、治疗过程等严格保密（法律法规要求或甲方书面同意的除外）；⑥发生治疗意外（如治疗过程中出现疼痛加剧、皮肤损伤等）时，应立即采取救治措施，并及时通知甲方。第五条保密条款5.1双方应对在履行本合同过程中知悉的对方商业秘密（包括但不限于甲方个人信息、病情资料、乙方治疗技术、收费标准等）及甲方隐私信息承担保密义务。5.2未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露保密信息，法律法规另有规定或为履行本合同所必需的除外。5.3保密义务不因本合同的解除、终止而失效，保密期限为本合同终止后[]年。第六条违约责任6.1乙方违约责任：（1）乙方未按本合同约定提供治疗服务（如减少治疗次数、缩短治疗时间等），应按未提供服务费用的[]%向甲方支付违约金，甲方有权要求乙方补足服务或退还相应费用；（2）乙方治疗师无证上岗或资质不符合约定的，甲方有权解除合同，乙方退还已支付的全部费用，并按已支付费用的[]%支付违约金；（3）因乙方过错（如操作不当、治疗失误等）导致甲方人身损害或财产损失的，乙方应承担赔偿责任（赔偿范围包括医疗费、误工费、护理费等合理损失）；（4）乙方泄露甲方隐私信息的，应向甲方支付[]元违约金，并承担由此造成的全部损失。6.2甲方违约责任：（1）甲方未按本合同约定支付费用的，每逾期一日，应按应付未付金额的[]‰向乙方支付逾期付款违约金，逾期超过[]日的，乙方有权中止治疗；（2）甲方提供虚假信息或隐瞒重要病情，导致乙方治疗失误或造成甲方损害的，乙方不承担责任，甲方还应赔偿乙方由此造成的损失；（3）甲方无故单方解除合同的，已支付的费用不予退还（乙方已实际发生的治疗费用可扣除）。6.3不可抗力：因地震、台风、洪水、战争、疫情等不可抗力因素导致本合同无法履行的，双方互不承担违约责任，但应及时通知对方，并在事件消除后[]日内协商是否继续履行或解除合同。第七条合同变更、解除与终止7.1变更：本合同履行过程中，如需变更服务内容、期限、费用等，双方应协商一致并签订书面补充协议。7.2解除：（1）双方协商一致，可以解除本合同；（2）甲方出现下列情形之一的，乙方有权单方解除合同：①严重不配合治疗，经乙方书面催告后[]日内仍不改正的；②拖欠费用超过[]日的；③提供虚假信息，情节严重的；（3）乙方出现下列情形之一的，甲方有权单方解除合同：①未按约定提供服务，经甲方书面催告后[]日内仍未改正的；②治疗师无证上岗或资质不符合约定的；③泄露甲方隐私，造成甲方严重损失的。7.3终止：本合同因期满、解除或双方约定的其他情形而终止的，乙方应在终止后[]日内退还甲方多支付的费用（如有），甲方应归还乙方提供的设备、资料（如有）。第八条争议解决8.1本合同履行过程中发生的争议，双方应友好协商解决；协商不成的，按以下第______种方式解决（选择一种，且只能选择一种）：（1）提交[]仲裁委员会仲裁；（2）依法向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第九条其他约定9.1通知与送达：本合同项下的通知（包括催告、解除合同等）应以书面形式（包括邮件、短信、微信等可追溯方式）发送至对方在本合同载明的地址/联系方式，自送达之日起生效；一方变更地址/联系方式的，应提前[]日书面通知对方，否则仍按原地址/联系方式送达，由此产生的后果由变更方承担。9.2本合同未尽事宜，