肺动脉栓塞的急救处理流程

演讲人：日期:肺动脉栓塞的急救处理流程目录CATALOGUE01症状识别与初步评估02紧急诊断流程03初始治疗措施04高级介入治疗05支持性护理与监测06后续管理与转诊PART01症状识别与初步评估患者常表现为突然出现的尖锐胸痛（尤其深呼吸时加重），伴随呼吸急促、窒息感，需警惕肺栓塞可能。约30%患者出现少量鲜红色血痰，因肺梗死或毛细血管破裂导致，需与肺炎、肺结核鉴别。大面积栓塞时，因心输出量骤降导致脑供血不足，可能表现为突发晕厥，提示病情危重。若合并深静脉血栓（DVT），可见单侧下肢肿胀、压痛、皮温升高，需追溯近期制动或手术史。临床表现快速识别突发呼吸困难与胸痛咯血或血痰晕厥或意识障碍下肢肿胀或疼痛生命体征初步检查心率与血压监测心动过速（>100次/分）常见，严重者出现低血压（收缩压<90mmHg）或休克，提示高危肺栓塞。血氧饱和度检测SpO2<90%提示低氧血症，需立即吸氧；若伴二氧化碳分压降低，可能为过度通气所致。呼吸频率评估呼吸频率>20次/分是典型表现，若>30次/分需警惕呼吸衰竭风险。体温与皮肤表现部分患者出现低热（<38.5℃），皮肤湿冷、苍白或发绀提示循环衰竭。风险因素立即评估长期制动或卧床如长途旅行（>4小时）、瘫痪、重症监护患者，静脉血流淤滞易诱发DVT。遗传性或获得性易栓症如抗磷脂抗体综合征、蛋白C/S缺乏等，需了解个人或家族血栓病史及实验室检查结果。近期手术或创伤史尤其髋/膝关节置换、盆腔手术或下肢骨折后1个月内，血栓形成风险显著增加。恶性肿瘤或化疗史肿瘤细胞释放促凝物质，化疗进一步增加血栓风险，需询问肿瘤病史及治疗情况。PART02紧急诊断流程123临床评分工具应用Wells评分与Geneva评分采用标准化评分工具量化肺栓塞可能性，Wells评分涵盖临床症状（如咯血、心率＞100次/分）、既往病史（如DVT或PE史）及肿瘤活动期等权重指标，Geneva评分则侧重血气分析、胸片结果及年龄等客观参数。PERC规则排除低危患者对低临床概率患者应用PERC（肺栓塞排除标准），若年龄＜50岁、心率＜100次/分、无激素治疗史等8项指标均阴性，可避免不必要的影像学检查。改良版评分动态调整结合患者实时生命体征（如休克指数）及D-二聚体结果动态修正评分，提高诊断准确性。作为一线确诊手段，需在患者肾功能允许下快速完成，要求扫描范围覆盖主肺动脉至亚段分支，敏感度达90%以上，同时可评估右心室功能。影像学检查执行CTPA（CT肺动脉造影）适用于肾功能不全或造影剂过敏者，典型表现为多发性亚段灌注缺损与通气不匹配，结果需结合临床概率解读。通气-灌注扫描（V/Q显像）紧急情况下检测右心室扩大、三尖瓣反流等间接征象，提示血流动力学障碍，指导溶栓决策。床旁超声心动图01D-二聚体快速检测采用高敏ELISA法，阴性结果（＜500μg/L）可有效排除低中危患者，但需注意肿瘤、感染等导致的假阳性干扰。动脉血气分析与心肌标志物血气常显示低氧血症、肺泡-动脉氧分压差增大；肌钙蛋白和BNP升高提示右心室心肌损伤及负荷过重，与预后相关。血栓形成倾向筛查对无明确诱因的肺栓塞患者，需检测抗磷脂抗体、蛋白C/S活性及基因突变（如FactorVLeiden），以识别潜在高凝状态。实验室检测启动0203PART03初始治疗措施抗凝治疗及时实施禁忌症评估与个体化调整对活动性出血、严重肝肾功能不全患者需谨慎选择抗凝方案，必要时采用下腔静脉滤器置入等替代措施。低分子肝素/普通肝素应用立即静脉注射普通肝素或皮下注射低分子肝素，抑制血栓进一步形成，需根据体重调整剂量并监测APTT（活化部分凝血活酶时间）或抗Xa因子活性。口服抗凝药物过渡在肝素治疗48小时内启动华法林或新型口服抗凝药（如利伐沙班），需重叠使用至INR（国际标准化比值）达标（2-3）或完成5天肝素疗程，防止血栓复发。血流动力学支持管理容量复苏与血管活性药物对低血压或休克患者，快速输注晶体液补充血容量，若无效则加用去甲肾上腺素或多巴胺维持平均动脉压≥65mmHg，避免过度扩容加重右心负荷。右心功能监测通过床旁超声评估右心室大小及收缩功能，动态监测中心静脉压（CVP）和乳酸水平，指导液体管理及正性肌力药物（如多巴酚丁胺）使用。溶栓治疗决策对高危（大面积）肺栓塞伴休克者，若无禁忌症需在6小时内行阿替普酶溶栓，剂量为100mg静脉输注2小时，同时备好出血抢救预案。氧疗与通气保障通过鼻导管或面罩给氧，维持SpO₂≥90%，若存在呼吸衰竭需采用高流量氧疗或无创通气（如BiPAP），避免盲目气管插管加重右心衰竭。目标氧饱和度维持定期检测动脉血气（PaO₂、PaCO₂及pH），调整氧疗参数；对合并CO₂潴留者需控制氧浓度，防止二氧化碳麻醉。血气分析与呼吸监测若需插管，采用低潮气量（6-8mL/kg）、低平台压（<30cmH₂O）及允许性高碳酸血症策略，减少胸腔内压对静脉回流的负面影响。机械通气策略优化PART04高级介入治疗溶栓治疗适应症判断禁忌症筛查血流动力学不稳定患者当影像学检查显示大面积栓塞（如主肺动脉或左右肺动脉主干阻塞）或合并心肌损伤标志物显著升高时，溶栓治疗可显著降低病死率。对于出现持续性低血压、休克或严重右心功能不全的肺动脉栓塞患者，需优先评估溶栓治疗的适用性，以快速恢复肺动脉血流灌注。需严格排除活动性出血、近期颅内手术或创伤、凝血功能障碍等绝对禁忌症，权衡相对禁忌症（如未控制的高血压、近期大手术）的风险与获益。123高危栓塞征象组建包括心脏外科、麻醉科、影像科及重症监护团队，确保术前评估、术中操作及术后管理的无缝衔接。多学科团队协作通过CT肺动脉造影或经食道超声明确栓塞位置、范围及右心负荷情况，制定个体化手术路径。影像学精确定位备好体外膜肺氧合（ECMO）或心肺转流设备，以应对术中可能出现的急性右心衰竭或循环崩溃。术中循环支持预案外科栓塞切除准备导管导向方案选择机械血栓清除术对于溶栓禁忌或失败患者，可采用导管抽吸、碎栓或血栓旋切装置，直接清除肺动脉内血栓，减少溶栓相关出血风险。局部药物溶栓根据栓塞特点选择“机械+药物”联合方案，如先碎栓再局部溶栓，或同期植入下腔静脉滤器预防再栓塞。通过导管将溶栓药物精准递送至栓塞部位，降低全身给药剂量，适用于中高危患者或合并轻微出血风险者。联合介入策略PART05支持性护理与监测疼痛控制措施药物镇痛方案根据患者疼痛程度选择阿片类药物（如吗啡）或非甾体抗炎药（NSAIDs），需密切监测呼吸抑制及血压波动等副作用。体位调整与辅助疗法协助患者采取半卧位以减轻呼吸困难，结合局部热敷或放松训练缓解胸膜刺激性疼痛。动态评估疼痛反应采用标准化疼痛评分工具（如NRS量表）定期评估，及时调整镇痛策略以确保患者舒适度。静脉通路建立维护双通路备用原则严格无菌操作与管路管理优先选择大口径静脉导管推荐使用18G以上外周静脉导管或中心静脉置管，确保快速输注溶栓药物及扩容液体。穿刺部位每日消毒并更换敷料，使用肝素封管液预防导管相关性血栓形成。至少建立两条静脉通路，分别用于药物输注和紧急补液，避免治疗中断风险。并发症实时监测01持续监测心率、血压、血氧饱和度及中心静脉压（CVP），警惕右心衰竭或休克征象。定期检查凝血功能（PT/APTT）、血红蛋白及皮下瘀斑，尤其关注溶栓治疗后的颅内出血风险。通过动脉血气分析及呼吸频率监测评估氧合状态，必要时启动无创通气或气管插管支持。0203血流动力学不稳定预警出血倾向筛查呼吸功能恶化干预PART06后续管理与转诊生命体征监测定期检测D-二聚体、血气分析、心肌酶谱及肝肾功能，动态观察血栓溶解或进展趋势，判断抗凝治疗效果。实验室指标复查影像学随访根据病情需要安排CT肺动脉造影或超声心动图复查，评估血栓负荷变化及右心功能恢复情况，指导后续治疗调整。持续监测患者心率、血压、血氧饱和度及呼吸频率，确保循环和呼吸功能稳定，评估是否存在血流动力学异常或低氧血症。病情稳定评估出院标准规划患者胸痛、呼吸困难等症状显著改善，活动耐力恢复至基线水平，无新发咯血或晕厥等警示表现。临床症状缓解国际标准化比值（INR）达到目标范围（如华法林治疗）或直接口服抗凝药物（DOACs）用药方案已稳定，无严重出血倾向。抗凝治疗达标排除下肢深静脉血栓复发风险，确认无抗凝禁忌症（如消化道出血、血小板减少等），并提供家庭氧疗或康复训练建议（如适用）。并发症可控010203随访流程安排