重症医学科（ICU）机械通气护理规范指南

重症医学科（ICU）机械通气护理规范指南演讲人：日期:06撤机流程与标准目录01通气基础与模式选择02通气过程管理03人工气道护理核心04并发症预防关键环节05患者综合评估与监测01通气基础与模式选择急性呼吸衰竭患者出现严重低氧血症或高碳酸血症，经氧疗或无创通气无效时，需立即启动机械通气支持。中枢性呼吸抑制因脑损伤、药物中毒等导致自主呼吸减弱或停止，需通过机械通气维持气体交换。严重气道梗阻或创伤如喉头水肿、胸部外伤等，机械通气可保障气道开放及通气功能。禁忌症包括未处理的气胸、严重肺大疱、低血容量性休克未纠正等，需评估风险后谨慎选择通气策略。机械通气适应症与禁忌症容量控制通气（VCV）预设潮气量和呼吸频率，适用于无自主呼吸或呼吸微弱患者，需密切监测气道压以防肺损伤。压力控制通气（PCV）以恒定压力输送气体，改善氧合，适用于ARDS或肺顺应性差的患者，需动态调整吸气时间。同步间歇指令通气（SIMV）结合指令通气和自主呼吸，用于撤机过渡阶段，减少人机对抗。压力支持通气（PSV）患者触发呼吸时提供辅助压力，增强通气效率，适用于恢复期患者锻炼呼吸肌力。常用通气模式原理与应用通气初始参数设定原则潮气量设定通常按理想体重6-8ml/kg计算，ARDS患者需进一步降低至4-6ml/kg以减少肺损伤风险。01020304呼吸频率调整初始设为12-20次/分，根据血气分析结果调整，避免过度通气或二氧化碳潴留。吸呼比（IE）：一般设为1:2，阻塞性肺疾病患者可延长呼气时间至1:3或更高，以改善气体排出。PEEP选择从5cmH₂O开始逐步上调，用于改善氧合，但需警惕血流动力学影响及气压伤风险。02通气过程管理呼吸机参数监测与动态调整潮气量与分钟通气量监测：实时监测患者潮气量及分钟通气量变化，根据血气分析结果动态调整参数，避免通气不足或过度通气导致肺损伤。氧浓度（FiO₂）与呼气末正压（PEEP）调节：结合患者氧合指数（PaO₂/FiO₂）及肺部影像学表现，逐步优化FiO₂与PEEP水平，维持氧合同时减少氧毒性风险。呼吸频率与吸呼比设置：依据患者自主呼吸能力及疾病类型（如ARDS、COPD）调整呼吸频率和吸呼比，确保通气效率并降低内源性PEEP风险。气道压力监测：持续观察峰值压、平台压及平均气道压，及时发现气压伤或气道阻力增高迹象，调整通气模式或镇静策略。触发灵敏度优化根据患者自主呼吸力度调整触发灵敏度，避免无效触发或延迟触发导致人机对抗，必要时采用流量触发或压力触发模式。波形分析技术通过流速-时间、压力-时间波形识别双触发、反向触发等不同步现象，针对性调整镇静深度或更换通气模式（如PSV、PAV）。镇静与肌松策略对严重人机对抗患者，评估镇静评分（如RASS）并合理使用镇静剂或肌松剂，同步监测肌松深度以避免过度抑制自主呼吸。患者体位干预通过抬高床头、侧卧位等体位管理改善膈肌活动度，减少人机对抗并促进肺部分泌物引流。人机同步性评估与处理报警识别与紧急处理流程立即检查气道是否梗阻（如痰栓、导管折叠）、支气管痉挛或气胸，快速解除病因并手动通气保障氧供。高压报警处理评估患者自主呼吸是否减弱（如镇静过深、脑功能障碍）或呼吸机故障，紧急启动后备通气模式并通知医疗团队。低分钟通气量报警响应确认管路连接是否漏气、气囊压力是否不足或气管插管移位，必要时重新固定导管或更换破损部件。低压报警排查010302对无自主呼吸患者立即切换至控制通气模式，同时排查呼吸机断电、管路脱开等硬件问题，启动心肺复苏预案。窒息报警应急流程0403人工气道护理核心采用专用固定器或胶布双重固定，确保导管位置稳定，避免移位或滑脱。定期检查固定松紧度，防止皮肤压疮或黏膜损伤。固定装置选择与调整每日通过胸片或刻度标记确认导管尖端位置，维持气管插管末端距隆突3-5cm，切开套管外露长度1-2cm，防止过深或过浅导致并发症。导管深度监测与记录每4-6小时使用氯己定溶液进行口腔冲洗，清除分泌物及细菌定植，降低呼吸机相关性肺炎（VAP）风险。口腔护理与清洁气管插管/切开固定与维护气囊压力监测与管理规范压力动态监测技术采用气囊压力表每4小时监测一次，维持压力25-30cmH₂O，避免高压导致气管黏膜缺血或低压引发误吸。漏气试验与容积补偿气囊材质与更换周期每日进行最小漏气技术（MLT）测试，确保气囊容积适中，同步调整潮气量补偿漏气量，保障有效通气。选用聚氨酯等高顺应性材质气囊，每7天评估老化或破损情况，必要时更换以减少黏膜刺激。使用加热湿化器（HME）或湿热交换器（HH），维持气体温度37℃、湿度100%，避免气道干燥或冷凝水积聚。气道湿化标准与效果评价主动湿化系统参数设置根据痰液黏稠度（分Ⅰ-Ⅲ级）调整湿化方案，Ⅰ级为理想状态，Ⅲ级需加强湿化或联合生理盐水雾化。分泌物性状评分体系结合血气分析（PaO₂/FiO₂）、气道阻力及患者耐受性综合判断，及时优化湿化策略以改善通气效率。湿化效果多维度评估04并发症预防关键环节通过重力作用减少胃内容物反流至下呼吸道的概率，同时优化膈肌运动以改善通气效率。床头抬高30-45度采用带声门下吸引功能的气管导管，定期清除积聚的分泌物，阻断细菌下行感染途径。声门下分泌物持续吸引01020304医护人员接触患者前后需执行标准手消毒流程，气管插管、吸痰等操作必须遵循无菌技术规范，降低病原体定植风险。严格手卫生与无菌操作每日进行自主呼吸试验筛查，缩短机械通气时间，减少VAP发生窗口期。定期评估撤机指征呼吸机相关肺炎（VAP）预防策略气道粘膜损伤预防措施维持气囊压力在25-30cmH₂O范围，每4小时监测调整一次，避免压力过高导致缺血性损伤或过低引发漏气。气囊压力动态监测使用主动加热湿化器维持气体温度37℃、相对湿度100%，防止干燥气体直接刺激气道粘膜。应用防压疮材质的气管导管固定器，定期更换固定位置，预防鼻部/口唇压迫性溃疡。湿化系统精细管理选择合适直径的吸痰管（不超过气管导管内径50%），采用浅部旋转吸引法，单次吸引时间控制在15秒内。吸痰操作技术优化01020403导管固定装置改良气压伤/容积伤风险防控运用食道压监测、电阻抗断层成像等技术评估区域性肺应变，指导通气参数精细化调整。实时呼吸力学监测维持驱动压（平台压-PEEP）<15cmH₂O，定期进行肺复张操作以改善不均一性通气。驱动压精准调控通过氧合指数、呼吸力学监测动态调整PEEP水平，在改善氧合的同时避免肺泡过度扩张。PEEP个体化滴定设定潮气量6-8ml/kg（理想体重），平台压≤30cmH₂O，对ARDS患者采用允许性高碳酸血症原则。肺保护性通气策略实施05患者综合评估与监测生命体征与通气效果监测呼吸频率与节律监测持续观察患者自主呼吸与机械通气的协调性，识别反常呼吸或人机对抗现象，及时调整通气参数或镇静策略。气道压力动态分析监测峰值压、平台压及平均气道压力变化，评估是否存在气道梗阻、肺顺应性下降或呼吸机管路积水等问题。血氧饱和度趋势追踪结合脉搏氧饱和度波形质量评估，识别低氧血症早期征象，排查肺不张、分泌物潴留或呼吸机相关性肺炎等并发症。呼气末二氧化碳波形解读通过capnography曲线形态分析，验证气管插管位置，评估通气效率及死腔量变化，指导PEEP调整。酸碱失衡分层管理根据pH值、HCO3-及BE值区分代谢性与呼吸性酸碱紊乱，针对代酸患者评估乳酸清除率，对呼酸患者优化分钟通气量。电解质紊乱关联分析结合钾、钠、氯离子异常与酸碱状态的相关性，制定个体化纠正方案，特别注意低磷血症对呼吸肌功能的影响。血红蛋白-氧解离曲线应用综合评估体温、2,3-DPG及PaCO2对氧离曲线的影响，优化输血阈值及氧输送管理策略。氧合指数动态计算通过PaO2/FiO2比值变化趋势，判断ARDS严重程度分级，指导肺复张策略及俯卧位通气实施时机。血气分析结果解读与干预01020304采用标准化Richmond躁动镇静量表每小时评估，维持目标镇静评分，避免过度镇静导致的脱机延迟与谵妄风险。联合阿片类药物与非甾体抗炎药，配合神经阻滞技术，实现镇痛药物剂量最小化与效果最大化平衡。常规应用CAM-ICU评估工具，早期识别谵妄征象，通过昼夜节律维护、感官刺激优化及抗精神病药物精准使用进行干预。系统性评估咳嗽反射强度、分泌物性状及呼吸驱动能力，采用每日唤醒联合自主呼吸试验策略加速脱机进程。镇静镇痛评估与协同管理RASS镇静深度滴定多模式镇痛方案实施谵妄筛查与预防自主呼吸试验前准备06撤机流程与标准撤机筛查指征与评估方法呼吸功能改善指标患者需满足氧合指数（PaO2/FiO2）≥150mmHg，呼气末正压（PEEP）≤5cmH2O，且无严重呼吸性酸中毒（pH≥7.25），表明肺部气体交换功能恢复。血流动力学稳定要求患者无持续升压药依赖，平均动脉压（MAP）≥65mmHg，心率稳定在60-100次/分，无严重心律失常或心肌缺血表现。神经肌肉功能评估通过最大吸气压（MIP）≥-20cmH2O、潮气量（VT）≥5mL/kg、呼吸频率（RR）≤35次/分等参数，评估患者自主呼吸能力。感染控制与意识状态需确认患者无未控制的感染源，体温<38.5℃，且格拉斯哥昏迷评分（GCS）≥8分，具备咳嗽与吞咽反射。自主呼吸试验（SBT）规范实施试验条件设置采用低水平压力支持（PSV5-8cmH2O）或T管试验，持续30-120分钟，期间密切监测血氧饱和度（SpO2）、心率、血压及呼吸形态变化。01失败判定标准若出现SpO2<90%、呼吸频率>35次/分、心率增减>20%、收缩压>180或<90mmHg、焦虑或大汗等症状，需立即终止试验并恢复通气支持。试验后评估通过浅快呼吸指数（RSBI=f/VT<105）、膈肌超声动态观察膈肌移动度≥1.2cm，综合判断患者是否具备撤机条件。多学科协作由呼吸治疗师、ICU医师及护士共同参与SBT全程，确保数据记录完整并动态调整方案。020304气道管理与再插管预警氧疗策略优化拔管后立即备好紧急插管设备，观察有无