重症医学科创伤患者危重护理指南

重症医学科创伤患者危重护理指南演讲人：日期:06转归与转运目录01早期评估与稳定02生命支持管理03创伤并发症防控04专科护理干预05镇痛镇静管理01早期评估与稳定创伤初级评估（ABCs）气道评估与保护优先确保患者气道通畅，检查是否存在异物阻塞、颌面部骨折或喉部损伤，必要时采用气管插管或环甲膜穿刺建立人工气道。呼吸功能维持循环状态监测评估胸廓运动、呼吸频率及氧饱和度，识别张力性气胸、连枷胸等致命性胸部创伤，及时进行胸腔穿刺减压或机械通气支持。通过脉搏、血压、毛细血管充盈时间判断出血量及休克程度，快速建立静脉通路并启动输血、补液等容量复苏措施。血流动力学快速评估采用床旁超声（如FAST检查）评估心包积液、腹腔出血，结合脉搏轮廓分析（PiCCO）监测心输出量及血管外肺水指数。无创监测技术对于复杂创伤患者，需放置动脉导管实时监测血压，通过中心静脉压（CVP）及肺动脉楔压（PAWP）指导液体管理。有创血流动力学监测检测血乳酸水平、中心静脉血氧饱和度（ScvO2），结合尿量评估微循环灌注是否改善，调整血管活性药物使用策略。组织灌注指标分析紧急气道管理原则困难气道预判通过Mallampati分级、甲颏距离等指标预判插管难度，备好喉罩、纤支镜或声门上通气装置等备用方案。快速序贯诱导（RSI）采用依托咪酯或丙泊酚联合肌松剂（如罗库溴铵）实现快速诱导，避免误吸风险，同时维持颈椎稳定性。术后气道维护对气管插管患者持续监测呼气末二氧化碳（EtCO2），定期吸痰并评估气囊压力，预防呼吸机相关性肺炎（VAP）。02生命支持管理肺保护性通气策略根据患者病理生理状态选择容量控制、压力控制或双重控制模式，对ARDS患者推荐高频振荡通气或俯卧位通气改善氧合。个体化通气模式选择撤机流程标准化实施每日自主呼吸试验（SBT），评估咳嗽能力、气道分泌物量及氧合指数，采用渐进式压力支持或T管试验降低再插管率。采用小潮气量（6-8ml/kg理想体重）结合适当PEEP（呼气末正压），降低呼吸机相关性肺损伤风险，同时维持氧合与通气平衡。需定期监测血气分析调整参数。机械通气策略优化休克复苏液体管理血管活性药物阶梯应用在充分容量复苏后仍存在低血压时，按序使用去甲肾上腺素、血管加压素及正性肌力药物，维持平均动脉压≥65mmHg。动态容量反应性评估通过被动抬腿试验（PLR）、每搏量变异度（SVV）或超声下腔静脉直径变化，鉴别液体反应性，指导精准补液。限制性液体复苏原则对于活动性出血患者，采用允许性低血压策略（收缩压维持80-90mmHg），避免过量输液稀释凝血因子。晶体液首选平衡盐溶液，限制生理盐水使用以减少高氯性酸中毒。通过桡动脉或股动脉置管实现实时血压波形分析，捕捉瞬时血压变化，同时便于频繁血气采样。需定期校准传感器并预防导管相关感染。持续血流动力学监测有创动脉压监测对复杂心源性休克或混合型休克患者，监测肺动脉楔压（PAWP）、心输出量（CO）及混合静脉血氧饱和度（SvO₂），指导容量与药物调整。肺动脉导管（PAC）应用采用经食管多普勒或脉搏轮廓分析（PiCCO）技术，连续监测心指数（CI）、外周血管阻力（SVR）等参数，适用于不宜植入PAC的高危患者。无创心输出量监测技术03创伤并发症防控针对凝血因子缺乏或血小板减少症，采用新鲜冰冻血浆、冷沉淀或血小板输注等手段进行针对性纠正。补充凝血因子与血小板对于纤溶亢进患者，合理使用氨甲环酸等药物抑制过度纤溶，维持凝血与抗凝系统的平衡。抗纤溶药物应用01020304通过定期检测PT、APTT、D-二聚体等关键指标，评估患者凝血状态，及时调整抗凝或促凝治疗方案。动态监测凝血指标结合影像学检查定位活动性出血点，必要时通过血管栓塞或手术止血，减少凝血因子消耗。控制出血源与外科干预凝血功能障碍纠正感染风险控制措施严格无菌操作规范执行中心静脉置管、导尿等侵入性操作时，遵循无菌技术流程，降低医源性感染概率。02040301伤口管理与引流优化定期清创坏死组织，保持引流管通畅，采用负压封闭技术促进复杂伤口愈合。早期目标性抗生素治疗根据病原学培养结果及药敏试验，选择窄谱抗生素，避免滥用导致耐药菌株产生。免疫营养支持补充谷氨酰胺、精氨酸等免疫调节营养素，增强患者免疫功能，减少院内感染发生率。急性器官损伤预防循环容量精细化管理通过血流动力学监测（如PiCCO）指导液体复苏，避免容量过负荷引发急性心衰或肺水肿。避免肾毒性药物使用，维持有效肾灌注压，必要时采用连续性肾脏替代治疗（CRRT）清除炎症介质。对机械通气患者设置低潮气量（6-8ml/kg）及适当PEEP，防止呼吸机相关性肺损伤。监测转氨酶及胆红素水平，提供支链氨基酸营养支持，减少肝性脑病风险。肾脏保护策略肺保护性通气策略肝脏功能维护04专科护理干预颅脑创伤管理要点颅内压监测与调控通过持续颅内压监测评估脑水肿程度，采用头高脚低位、适度镇静及渗透性利尿剂（如甘露醇）控制颅内压，维持脑灌注压＞60mmHg。气道与氧合管理确保气管插管位置正确，维持PaO₂＞80mmHg、PaCO₂在30-35mmHg范围，避免低氧血症及高碳酸血症加重继发性脑损伤。神经功能动态评估每小时记录GCS评分、瞳孔对光反射及肢体活动度，早期识别脑疝征兆（如瞳孔散大、去大脑强直）。预防并发症每2小时翻身拍背预防坠积性肺炎，使用减压敷料保护骨突部位，监测电解质平衡预防抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH）。胸腹腔损伤护理胸腔闭式引流维护01保持引流管通畅，观察引流液性质（血性＞200ml/h提示活动性出血），严格无菌操作预防逆行感染，引流瓶低于胸腔60cm防止反流。腹腔间隔室综合征（ACS）监测02每4小时测量腹内压（膀胱压＞20mmHg需外科会诊），避免过量液体复苏，必要时行腹腔减压术。脏器功能支持03对于肝脾破裂患者，监测血红蛋白变化及腹部体征；胰腺损伤需禁食胃肠减压，并检测血清淀粉酶水平。镇痛与呼吸训练04采用多模式镇痛（如硬膜外阻滞+非甾体药物），指导患者进行膈式呼吸训练以改善通气效率。脊柱骨盆固定护理制动与体位管理使用脊柱板或Halo架固定颈椎损伤，骨盆骨折者应用外固定架，翻身时采用轴线翻身技术（至少3人协作），保持脊柱中立位。神经血管评估每小时检查下肢感觉运动功能及足背动脉搏动，警惕脊髓休克或大血管损伤导致的肢体缺血。预防深静脉血栓在出血控制后24小时内启动低分子肝素抗凝，配合间歇充气加压装置（IPC）及踝泵运动。营养与皮肤护理早期肠内营养支持（鼻空肠管喂养），使用高密度泡沫敷料预防骶尾部压疮，每2小时检查固定器周围皮肤受压情况。05镇痛镇静管理疼痛分级评估方法03重症监护疼痛观察工具（CPOT）从面部表情、肢体运动、肌肉紧张度和通气适应性四个维度评分，尤其适用于机械通气患者的动态疼痛监测。02行为疼痛量表（BPS）针对无法语言表达的患者，通过面部表情、肢体动作和通气依从性等指标综合评估，分数越高表明疼痛越剧烈。01数字评分法（NRS）通过0-10分让患者主观描述疼痛程度，0分为无痛，10分为难以忍受的剧痛，适用于意识清醒且能配合的患者。镇静深度监测标准02

03

镇静-躁动量表（SAS）01

Ramsay镇静评分评估患者对刺激的反应、眼神接触和肢体活动，分值为1-7分，4分代表最佳镇静水平。脑电双频指数（BIS）通过额部电极监测脑电波活动，数值范围0-100，40-60为理想镇静区间，可客观反映皮质抑制程度。分为6个等级，1级为焦虑躁动，6级为无反应状态，目标值通常维持在2-4级以实现"清醒镇静"的平衡状态。谵妄预防干预流程早期识别与风险评估采用ICU意识模糊评估法（CAM-ICU）每日筛查，重点关注注意力障碍、思维紊乱和意识水平波动等核心症状。非药物干预策略维持昼夜节律（如夜间调暗灯光）、家属陪伴、定向力训练（放置钟表/日历）及早期康复活动以减少感觉剥夺。药物干预方案对躁动型谵妄可短期使用右美托咪定或小剂量氟哌啶醇，避免苯二氮卓类药物加重意识障碍。06转归与转运生命体征平稳性评估需持续监测患者心率、血压、呼吸频率及血氧饱和度等指标，确保各项参数在安全范围内波动，无明显代偿性变化或恶化趋势。内环境稳定性确认通过实验室检查评估电解质、酸碱平衡及肝肾功能指标，确保无严重代谢紊乱或器官功能障碍持续进展。神经系统功能状态观察患者意识水平、瞳孔反应及肢体活动能力，排除颅内压增高或脊髓损伤导致的神经功能恶化风险。出血与凝血功能控制确认无活动性出血，凝血功能指标（如PT、APTT）接近正常范围，避免转运过程中发生继发出血事件。稳定指征判定标准确保转运监护仪、便携式呼吸机、急救药品（如肾上腺素、阿托品）功能完好且电量充足，备足氧气供应以满足转运需求。检查所有留置导管（如中心静脉导管、气管插管、引流管）固定牢固，静脉通路通畅，避免转运中脱出或堵塞。至少配备一名重症医学科医师及护士陪同，提前与接收科室沟通患者病情及特殊注意事项，明确转运路线与应急预案。填写转运风险评估表，记录转运前生命体征及用药情况，携带完整病历资料以保障信息连续性。院内转运安全核查设备与药品准备管路与通路管理人员配置与沟通风险评估与记录危重护理交接要点交接时需详细说明患者创伤机制、当前诊断、已实施治疗措施及对治疗的反应，重点强调未解决的问题或潜在风险。