心理治疗师执业资格协议

心理治疗师执业资格协议鉴于甲方_________（以下简称“甲方”）需要授权心理治疗师乙方_________（身份证号：____________________，以下简称“乙方”）在其授权范围内从事心理治疗活动，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规、行业规范，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，经友好协商，达成如下协议，以资共同遵守。第一条确认与授权甲方确认乙方具备从事心理治疗活动的相应资质，包括但不限于持有有效的心理学相关专业学位证书、通过国家或地区要求的心理治疗师执业资格考试并取得执业证书（证书编号：____________________），并具备履行心理治疗职责所需的专业知识和技能。甲方在此授权乙方，在协议约定的范围内，以甲方名义或乙方个人名义（根据甲方规定）从事心理治疗活动。第二条执业范围与授权条件1.乙方执业范围限于：____________________（请详细列出，例如：认知行为疗法、情绪咨询、家庭关系辅导等）。2.乙方服务对象限定为：____________________（请详细列出，例如：成人个体、特定年龄段儿童、有特定诊断标签的群体等）。3.乙方提供心理治疗服务的形式包括但不限于：____________________（请详细列出，例如：个体心理咨询服务、团体心理辅导、线上心理辅导、心理健康评估等）。4.乙方执业地点限于：____________________（请详细列出，例如：甲方指定的办公场所、线上平台、服务对象指定的合法地点等）。5.乙方在执业过程中，必须严格遵守国家及地方有关心理治疗的法律、法规、规章和中华医学会精神医学分会、中国心理学会等权威机构制定的职业道德规范。第三条治疗师权利与义务1.乙方有权在甲方授权范围内，按照专业判断为服务对象提供心理治疗服务，并获得约定的报酬。2.乙方有权要求服务对象签署书面形式的知情同意书。3.乙方应履行以下主要义务：a.持续接受专业培训和督导，保持并提升专业胜任力。b.在提供心理治疗服务前，以清晰、易懂的方式向服务对象充分说明治疗目的、过程、方法、潜在风险、保密限制、费用、替代方案等，并确保服务对象理解后签署知情同意书。c.以专业、审慎的态度，根据服务对象的具体情况，制定并执行个性化的心理治疗方案。d.严格遵守保密原则，对服务对象的所有个人信息和相关信息予以保密，除非法律规定、双方约定或存在危及生命安全等紧急情形。乙方应明确告知服务对象保密的例外情况。e.按照规定制作、保存和保管心理治疗记录，确保记录的客观、完整、准确和安全性。f.遵守甲方关于工作时间、排班、服务流程等内部管理规定。g.接受甲方的监督、管理和必要的绩效评估。h.及时向甲方报告执业中遇到的特殊情况、伦理困境或法律风险。i.遵守甲方的财务规定，按时提交费用结算清单，并配合甲方完成费用收取（如涉及第三方支付或保险报销）。第四条授权机构/用人单位权利与义务1.甲方有权对乙方的执业行为、服务质量和遵守协议情况实施监督、检查和评估。2.甲方有权根据业务需要、乙方的能力和资质，合理安排乙方的执业范围、服务对象和执业地点。3.甲方有义务为乙方提供必要的执业场所、设备、技术支持和办公条件。4.甲方有义务为乙方提供符合行业标准的继续教育和专业督导机会。5.甲方有义务按照协议约定，按时足额向乙方支付报酬或处理相关费用结算。6.甲方有权根据乙方违反协议约定、法律法规或行业规范的行为，采取警告、暂停授权、限制执业范围、直至终止本协议等措施。第五条保密条款1.乙方同意，对于在执业过程中接触到的所有服务对象的个人信息、治疗内容、隐私数据等，均负有严格的保密义务。未经服务对象明确书面同意或法律、法规规定的例外情况（如服务对象自伤、伤人、虐待、涉嫌犯罪等），乙方不得以任何方式向任何第三方泄露。2.乙方应采取充分的技术和管理措施，确保服务对象信息的安全，防止泄露、篡改或丢失。3.甲方对乙方在执业过程中知悉的服务对象信息，负有与乙方同等的保密义务，除非法律法规或协议另有约定。4.本保密义务不因本协议的终止而失效，乙方在协议终止后仍需继续履行保密义务，直至相关信息失去保密价值（通常设定为终止后若干年，例如三年或五年）。第六条知情同意乙方承诺，在每次提供心理治疗服务前，均会使用经甲方审核通过的标准化知情同意书模板，向服务对象全面、清晰地说明本协议第三条第3款所述内容，并解答服务对象的疑问，确保服务对象在完全自愿和充分知情的情况下签署知情同意书。服务对象签署的知情同意书原件由乙方妥善保管或按甲方要求归档。第七条费用与支付1.乙方提供心理治疗服务的收费标准为：____________________（请明确具体标准，例如：个体咨询按次收费人民币____元/次，按时长收费人民币____元/小时，特定套餐费用____元等）。2.服务对象的费用支付方式包括：____________________（请列出，例如：现金、银行转账、第三方支付平台等）。3.费用结算周期为：____________________（请明确，例如：按月、按次治疗后即时、按周等）。4.如涉及由甲方代收服务对象费用或与第三方（如保险公司）结算，具体流程按甲方规定执行。乙方应配合甲方完成相关费用的核对与结算工作。第八条监督、评估与继续教育1.甲方有权根据需要，对乙方的执业记录、服务过程进行抽查或评估，乙方应予以配合。2.乙方应按照甲方或行业的要求，完成每年至少____学分的继续教育（CEUs），具体学习方式和内容应符合甲方规定或行业标准，相关证明材料应提交给甲方存档。3.甲方应为乙方提供____次/年（或按约定方式）的专业督导或团队支持，以确保乙方持续提升专业水平并处理执业中的问题。第九条违约责任1.若乙方超出本协议第二条约定的授权范围从事心理治疗活动，或违反法律法规、行业规范及保密义务，给甲方或服务对象造成损失的，乙方应承担全部赔偿责任。2.若乙方未能按时完成继续教育要求，或拒绝接受甲方的监督、评估或必要的专业督导，甲方有权根据情节严重程度，给予警告、限制执业、直至解除本协议，并可能保留追究乙方相应责任的权利。3.若甲方未能按时足额支付乙方报酬，应按照逾期支付的金额每日万分之五向乙方支付违约金。4.任何一方违反本协议其他约定，给对方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。第十条协议期限与终止1.本协议有效期自____年____月____日起至____年____月____日止，为期____年（或约定为“长期有效，直至双方协商一致终止”）。期满前____日，如双方无书面异议，本协议自动续期____年，续期次数不限（或约定为“期满前____日，如需续期，双方应另行协商签订新协议”）。2.发生下列情形之一，本协议可提前终止：a.双方协商一致同意终止。b.乙方因健康原因无法继续履行心理治疗职责。c.乙方严重违反本协议约定或相关法律法规，经甲方书面通知后____日内未能纠正或情节特别严重。d.甲方因重大经营调整或政策变化，决定取消对乙方授权。e.法律法规规定的其他允许终止的情形。3.提前终止协议的一方应提前____日向另一方发出书面通知。协议终止后，乙方应按照甲方要求，在____日内完成工作交接，包括但不限于治疗记录的整理与移交（确保服务对象信息的后续联系权或按法规处理）、未完成服务的妥善处理、相关物品的归还等。4.协议终止后，乙方在本协议第四条第5款下的报酬结算应于协议终止日完成。保密条款、争议解决条款、法律适用与管辖条款在本协议终止后继续有效。第十一条争议解决因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均有权向____人民法院提起诉讼（或选择：提交____仲裁委员会，按照其仲裁规则进行仲裁）。第十二条法律适用与管辖本协议的订立、效力、解释、履行及争议解决，均适用中华人民共和国法律。本协议的任何一方均应受中华人民共和国法律的管辖。第十三条其他1.本协议未尽事宜，由双方另行协商并签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。2.对本协议的任何修改，均需以书面形式作出，并经双方签字盖章后生效。3.若本协议任何条款被有管辖权的法院认定为无效或不可执行，不