首次病程记录书写规范与实践

/首次病程记录书写规范汇报人：)2025年12月23日酸忘回重/首次病程记录概述首次病程记录标准格式书写常见问题与注意事项首次病程记录核心内容首次病程记录实例分析总结与实践意义0

10305020406CONTENTS目录01首次病程记录概述首次病程记录的定义首次病程记录的核心地位

对后续诊疗的指导意义首次病程记录是患者入院后书写的第

一次病程记录，是患者入院后首次病

情评估结果的一部分。作为医疗文书的关键组成，它高度概

括病史、体格检查及辅助检查结果，

突出重点，抓住要点，充分反映经治

医师的临床思维活动情况。其内容中的病例特点、拟诊讨论(诊

断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等，

为患者后续的检查、诊断和治疗提供

重要指导。首次病程记录的定义与重要性书写主体首次病程记录由经治医师或值班医师完成，明确了医疗责任主体。时限要求书写主体与时限要求02首次病程记录核心内容核心要素：阳性发现呈现突出患者的阳性症状、体征及检查结果，如示例

中“突发胸骨后疼痛3小时”“ECG示V1～V6导联

ST段弓背向上抬高”等关键信息。书写原则：概括与重点兼顾内容需高度概括，抓住要点，避免冗余，清晰呈

现本病例的独特特征。提炼基础：全面信息整合需对病史、体格检查和辅助检查结果进行全面分

析、归纳和整理，作为病例特点提炼的基础。重要补充：鉴别意义阴性表现需包含具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征，为

后续诊断与鉴别诊断提供全面依据。病例特点的提炼与书写02040

103诊断依据阐述列出支持初步诊断的依据，包括病史、体

格检查及辅助检查结果，如示例中“既往

高血压病史10年”“心电图示V1～V6导联

ST段弓背向上抬高”等。诊治措施规划对下一步诊治措施进行分析，为后续诊疗

计划制定提供思路。鉴别诊断分析对诊断不明的情况，需写出鉴别诊断并分析，如示例中与心绞痛、急性心包炎、急

性肺动脉栓塞等疾病从疼痛特点、检查结

果等方面进行鉴别。初步诊断提出根据病例特点，明确提出患者的初步诊断，

如示例中的“急性ST段抬高型心肌梗死(前壁)Killip

心功能Ⅱ级、高血压病(3

级，极高危)”。拟诊讨论：诊断依据与鉴别诊断检查措施安排包含具体的检查项目，如

示例中“完善床旁心脏彩

超、血常规、血生化、心

肌损伤标志物、BNP等化

验及检查”“即刻行冠状

动脉造影术”。针对性原则诊疗计划需针对患者具体

病情制定，符合患者的个

体需求，如示例中根据心

肌梗死病情采取绝对卧床、吸氧、心电监测等措施。治疗措施制定明确治疗方案，如示例中

“强化抗血小板聚集、抗

凝、稳定斑块、改善心肌

供血及能量代谢、控制危

险因素等综合治疗”。系统性原则措施安排应系统全面，涵

盖护理、检查、治疗、病

情监测等多个方面，形成

完整的诊疗体系。诊疗计划的制定原则Second

opinionFDITARIFSTROKF信息概括性高度概括病史、体格

检查及辅助检查结果，

避免冗长，提炼关键

信息，使记录简洁明

了。重点突出性抓住病例要点，突出

对诊断、治疗有重要

意义的内容，如患者

的主要症状、关键检

查结果等。临床思维反映充分反映经治医师的

临床思维活动情况，

展示从病例分析到诊

断、治疗方案制定的

完整思维过程。书写要求：概括性与临床思维体现分析与见解内容需有分析、有见

解，体现对病情的深

入思考，而不是简单

罗列信息。03首次病程记录标准格式标准格式框架解析基础信息模块包含时间(精确至时分)、“首次病程记录”标题及主诉入院情况，示例：“2022-04-0717:20

首次病程记录患者因突发胸骨

后疼痛3小时于2022年4月7日15:20收入院”。核心诊疗模块涵盖病例特点(病史、体格检查、

辅助检查关键结果)、初步诊断

(疾病名称及分型)、诊断依据

(支持诊断的临床证据)、鉴别

诊断(与相似疾病的区分要点)、

诊疗计划(检查、治疗、护理措

施

)

。文书规范模块需经治医师或值班医师签名，确

保责任追溯，示例末尾标注“医师签名：”。精确性要求时间记录需精确到“年-月-日

时：分”,如“2022-04-0717:20”;体征数据需具体，如

“BP108/80mmHg,心率100次/分

”

。规范性要求严格遵循“时间+标题+主诉入院

情况+病例特点+初步诊断+诊断

依据+鉴别诊断+诊疗计划+医师

签名”的固定顺序，不可缺项或

颠

倒

。格式书写注意事项法律效力要求单击此处添加项正文04首次病程记录实例分析入院时间记录于2022年4月7日15:20收入院，

符合“患者因××(主诉内容)于×日×时×分入院”的标准记录格式。患者基本背景72岁男性患者，既往有高血压

病史10年，血压波动在180~

200/95～105

mmHg,间断服用

降压药物(具体用药不详)。主诉内容突发胸骨后疼痛3小时，疼痛性质为针刺样，向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，含化硝酸甘油片未见效。实例背景与主诉入院情况辅助检查关键结果ECG示V1～V6导联ST段弓背向上抬高，

为急性广泛前壁心肌梗死的特异性心电图表现，是诊断的核心依据之一。体格检查结果T36.4℃,P100

次/分，R18次/分，

BP108/80mmHg,精神差；双肺呼吸

音粗，肺底部闻及细小水泡音；心

率100次/分，心音低钝，律齐，各

瓣膜听诊区未闻及杂音。发病特点发病急骤，用力后诱发胸骨后疼痛，持续3小时不缓解，含服硝酸甘油无

效，符合急性心肌梗死典型发病特征。基础疾病与个人史老年男性，高血压病史10年且控制

不佳，为心血管事件高危因素，需

重点关注基础疾病对当前病情的影

响。实例病例特点解析主要诊断：急性ST段抬高型心肌梗死(前壁)Killip心功能Ⅱ级，依据包括突发胸骨后疼痛3小时不缓

解、ECG示V1～V6导联ST段弓背向上抬高，以及体格检查中双肺底闻及水泡音提示心功能受损。次要诊断：高血压病(3级，极高危)依据为既往高血压病史10年，血压最高达200/105mmHg,

符合3级高血压诊断标准，且合并急性心肌梗死，故分层

为极高危。诊断依据关联性分析高血压病史是急性心肌梗死的重要危险因素，本次发病

与血压控制不佳、用力诱发等因素相关，体现基础疾病

与急性事件的因果关系。实例初步诊断与依据实例鉴别诊断分析与心绞痛鉴别心绞痛发作历时短(<15分钟),常有诱因，含

服硝酸甘油可缓解，无心肌酶及ECG动态演变；本

例疼痛持续3小时，硝酸甘油无效，ECG示ST段抬

高，可排除。与急性肺动脉栓塞鉴别肺动脉栓塞常有右心负荷增加表现(如肺动脉瓣

区第二心音亢进、下肢不对称水肿),ECG示电轴

右偏、I导联S波加深等；本例ECG为广泛前壁ST段

抬高，无右心异常体征，可鉴别。与急性心包炎鉴别心包炎疼痛与呼吸、咳嗽相关，可闻及心包摩擦

音，ECG示ST段弓背向下抬高；本例无发热，ECG

为弓背向上抬高，无摩擦音，故不支持。与急腹症鉴别急腹症(如胰腺炎、溃疡穿孔)有相应腹部体征

(压痛、反跳痛),本例疼痛位于胸骨后，ECG及

病史不支持，结合心电图可明确区分。实例鉴别诊断分析与主动脉夹层动脉瘤鉴别主动脉夹层疼痛一开始即达高峰，常放射至背、腰、下肢，两上肢血压差异明显，

X线胸片示主动脉增宽；

本例疼痛逐渐出现，血压对称，

ECG有心肌梗死图形，

可排除。实例诊疗计划制定护理与监测方案执行心内科护理常规、

I级护理；病重、

绝对卧床；持续吸氧，心电、血压、血氧饱和度监测，动态观察病情变化。有创治疗安排即刻行冠状动脉造影术，必要时行介

入治疗

(PCI),已将手术风险详细告

知患者家属，体现诊疗的及时性与规

范性。药物治疗策略强化抗血小板聚集(如阿司匹林、氯

吡格雷)、抗凝(低分子肝素)、稳

定斑块(他汀类药物)、改善心肌供

血及能量代谢、控制危险因素(如血

压管理)等综合治疗。病情动态评估措施动态观察心电图演变及心肌损伤标志

物变化，及时调整治疗方案，评估治

疗效果及并发症风险。辅助检查完善计划完善床旁心脏彩超、血常规、血生化、

心肌损伤标志物(如肌钙蛋白)、

BNP等化验及检查，明确心肌损伤程度及

心功能状态。05书写常见问题与注意事项内容不完整：关键要素缺失重点不突出

：

信息堆砌无分析缺陷表现：简单罗列检查数据，未提炼核心特征(如仅记录血压数值而忽略高血压病史与当前病情关联)。规避方法：围绕主诉和初步诊断筛选关键

信息，如心梗病例需突出"突发胸骨后疼痛+ST段抬高+高血压史”的关联性分析。鉴别诊断不充分

：

缺乏针对性对比缺陷表现：鉴别诊断仅列举病名，未结合病例特点分析差异(如未说明本病例与心绞痛在疼痛持续时

间、硝酸甘油疗效的区别)。规避方法：采用"疾

病名称+鉴别要点+排除依据”结构，如急性心梗与

主动脉夹层鉴别需强调"疼痛是否即刻达峰、血压脉搏差异”等特征。缺陷表现：病例特点未涵盖重要阴性症状体征，如

胸痛患者未记录硝酸甘油使用效果；诊疗计划遗漏

必要检查(如未提及心肌损伤标志物检测)。规避方法：严格遵循”病例特点-拟诊讨论-诊疗计划"三

要素框架，采用清单式核对病史、体格检查及辅助

检查结果。常见书写缺陷及规避方法病例特点：归纳推理与特征提炼技巧：通过”病史+体征+辅助检查"三维整合实现逻辑闭环。例如72岁高血压患者突发胸

痛病例，需关联”老年男性+高血压史10年+用力后发病+ST段弓背向上抬高”,提炼出"急

性心梗高危因素与典型临床表现”的核心特征。诊断推理：依据层级递进与证据链构建技巧：采用"拟诊假设-证据验证"两步法。先根据主诉提出初步诊断(如胸骨后疼痛考虑

心梗),再用辅助检查

(ECG示V1-V6ST段抬高)和体征(心率快、双肺底啰音)形成完

整证据链，体现”症状→定位→定性”的推理过程。临床思维在书写中的体现技巧诊疗计划：风险评估与个体化方案制定技巧：结合病情严重程度制定分层措施。如急性心梗患者诊疗计划

需包含"即刻处理(吸氧、心电监测)+病因治疗(冠脉造影+介入)

+支持治疗(抗血小板、稳定斑块)”,同时注明”绝对卧床、

I

级护理“等风险管控措施，体现”紧急性-必要性-安全性”的临床决策思维。临床思维在书写中的体现技巧06总结与实践意义01优化患者诊疗决策的核心依据通过系统梳理病例特点、明确诊断依据及鉴别诊断方向，为制定个体化诊疗计划(如示例中冠状动脉造影+介入

治疗方案)提供关键信息，直接指导后续检查与治疗措施的实施，保障诊疗精准性。02医疗质量控制的重要环节作为入院后8小时内完成的规范性记录，其完整性与逻辑性(如病例特点需涵盖阳性及有鉴别意义的阴性表现)是评估医师临床思维能力、衡量医疗服务同质化水平的重要指标，助力提升整体诊疗质量。03医疗纠纷防范