内科学临床技能肺炎的重症识别与处理课件

内科学临床技能肺炎的重症识别与处理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为呼吸内科的一线护理人员，我常说：“肺炎看似普通，重症却能要命。”这句话不是危言耸听——在急诊科轮值时，我见过太多因“感冒发烧”拖延就诊，最终发展为重症肺炎的患者；在ICU监护时，也目睹过原本健壮的年轻人因社区获得性肺炎（CAP）迅速进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的惊险。根据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》，重症肺炎的院内死亡率高达20%-50%，而早期识别与精准干预是降低死亡率的关键。护理工作在重症肺炎管理中绝非“辅助角色”：我们是生命体征的“实时监测者”，是病情变化的“第一发现人”，更是患者与医疗团队间的“桥梁”。如何通过护理评估快速判断重症倾向？怎样制定个性化护理方案？如何预防并发症并做好患者教育？这些问题贯穿于每一例重症肺炎患者的救治全程。今天，我将结合一例真实病例，与大家分享重症肺炎的护理实践经验。02病例介绍病例介绍记得去年11月的一个夜班，急诊平车推进来一位72岁的张大爷。家属焦急地说：“3天前开始发烧，最高39.5℃，吃了退烧药退了又烧，今天突然喘得厉害，话都说不完整。”我快速扫了眼急诊科的初步记录：既往有2型糖尿病（血糖控制不佳）、COPD病史（FEV1/FVC65%），无吸烟史。入院时查体：T38.9℃，P118次/分，R32次/分（浅快呼吸），BP92/58mmHg（偏低），SpO288%（未吸氧）。患者呈急性病容，半卧位，口唇轻度发绀，双肺可闻及广泛湿啰音，右肺底呼吸音减弱。辅助检查：血常规WBC16.2×10⁹/L（中性粒细胞89%），CRP186mg/L（显著升高）；动脉血气（鼻导管3L/min吸氧）：pH7.45，PaO262mmHg，PaCO238mmHg（Ⅰ型呼吸衰竭）；胸部CT提示右肺下叶大片实变影，伴少量胸腔积液；血降钙素原（PCT）2.3ng/mL（细菌感染证据）。病例介绍结合CURB-65评分（意识清楚0分，尿素氮5.8mmol/L＜7mmol/L0分，呼吸频率32次/分≥30次/分1分，血压收缩压＜90mmHg1分，年龄72岁≥65岁1分），总分3分，符合重症肺炎诊断标准。收入呼吸ICU，予哌拉西林他唑巴坦抗感染、甲泼尼龙抗炎、无创呼吸机辅助通气（模式S/T，IPAP16cmH₂O，EPAP6cmH₂O），同时控制血糖（胰岛素泵持续输注）。“护士，他会不会‘过去’啊？”张奶奶攥着我的手，指甲盖都泛白了。那一刻我知道，除了治疗，我们还要给这个家庭希望。03护理评估护理评估面对张大爷这样的重症患者，护理评估必须“快而全”。我们按照“ABCDE”原则（气道、呼吸、循环、神经、暴露）展开，同时结合基础疾病与动态变化。生命体征与呼吸功能呼吸频率与节律：入院时R32次/分（正常12-20次/分），呈点头样呼吸（辅助呼吸肌参与），提示呼吸衰竭加重风险。氧合状态：SpO288%（未吸氧），经无创通气后升至93%，但需密切观察是否出现“矛盾运动”（即吸气时腹部内陷），这是呼吸肌疲劳的信号。痰液性状：患者咳嗽无力，咳黄色脓痰（量约30ml/日），痰黏不易咳出——这是气道阻塞的潜在隐患。循环与组织灌注血压92/58mmHg（感染性休克早期表现），心率118次/分（代偿性增快），四肢末梢凉，毛细血管再充盈时间3秒（＞2秒提示灌注不足）。监测每小时尿量30ml（正常≥0.5ml/kg/h），暂时达标，但需警惕进一步下降。基础疾病与合并症糖尿病史（空腹血糖12.6mmol/L）：高血糖会抑制中性粒细胞功能，加重感染；COPD史（肺功能储备差）：即使轻度感染也可能诱发呼吸衰竭。心理与社会支持张奶奶全程陪伴，反复询问“能不能好”，表现出明显焦虑；患者本人因呼吸困难无法完整表达，眼神焦虑——心理状态直接影响治疗依从性。营养状况BMI19.2（偏瘦），近期3天进食少（仅喝稀粥），白蛋白32g/L（低于正常35g/L）——低蛋白血症会降低免疫力，延缓肺修复。这一系列评估像“拼图”，每一个异常指标都在提示：这不是普通肺炎，稍有疏忽就可能进展为多器官功能衰竭。04护理诊断护理诊断在右侧编辑区输入内容基于评估结果，我们梳理出以下核心护理问题（按优先级排序）：依据：PaO262mmHg（＜60mmHg为呼吸衰竭），SpO288%（未吸氧），呼吸频率增快。1.气体交换受损与肺泡炎症、通气/血流比例失调、呼吸肌疲劳有关清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽无力、气道炎症有关0102依据：咳黄色脓痰，痰量多，患者因气促不愿用力咳嗽。依据：血压偏低（92/58mmHg），PCT显著升高（2.3ng/mL），胸部CT大片实变影。在右侧编辑区输入内容3.潜在并发症：感染性休克/ARDS与严重感染、低灌注有关体温过高与肺部感染导致的炎症反应有关依据：体温38.9℃，WBC及CRP升高。焦虑与健康状况突然恶化、呼吸困难、环境陌生有关依据：患者眼神焦虑，家属反复询问病情。6.营养失调：低于机体需要量与摄入减少、感染消耗增加有关依据：白蛋白32g/L，BMI偏低，近期进食少。这些诊断不是孤立的——比如“清理呼吸道无效”会加重“气体交换受损”，而“体温过高”会增加氧耗，进一步恶化缺氧。护理措施必须环环相扣。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“48小时关键期”目标（重症肺炎前48小时是病情演变的关键阶段），并细化为具体措施：目标1：48小时内维持SpO2≥92%，PaO2≥60mmHg（吸空气或低流量氧）措施：氧疗管理：初始予无创呼吸机（S/T模式），IPAP从12cmH₂O逐步上调至16cmH₂O（以患者能耐受且SpO2达标为准），每2小时检查面罩密封性（避免漏气导致疗效下降）。观察患者是否出现“人机对抗”（如吸气时机器送气延迟），必要时遵医嘱予小剂量咪达唑仑镇静。护理目标与措施体位干预：采取半卧位（床头抬高30-45），可减少腹腔脏器对膈肌的压迫，增加肺容积；每2小时协助翻身拍背（从下往上、由外向内），促进痰液引流。目标2：24小时内痰液变稀，每日痰量减少至20ml以下，能有效咳嗽排痰措施：气道湿化：予生理盐水20ml+乙酰半胱氨酸300mg雾化吸入（每日3次），雾化后立即拍背（避开脊柱与肩胛骨）。咳嗽训练：指导“分段咳嗽法”——深吸气后屏气2秒，再连续小声咳嗽（避免过度消耗体力）；对无力咳嗽者，予无菌吸痰（严格无菌操作，每次吸痰时间＜15秒）。观察痰液变化：记录痰量、颜色（如转为白色黏液痰提示感染控制）、是否带血（警惕肺黏膜损伤）。护理目标与措施目标3：48小时内无感染性休克/ARDS表现（血压≥90/60mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，胸片无“白肺”进展）措施：循环监测：每小时记录BP、HR、SpO2、尿量（留置导尿）；若血压持续＜90/60mmHg或尿量＜0.5ml/kg/h，立即通知医生（可能需补液或使用血管活性药物）。液体管理：遵医嘱予乳酸林格液1000ml静滴（前2小时），监测CVP（中心静脉压）维持在8-12cmH₂O（避免补液过多加重肺水肿）。ARDS预警：观察是否出现进行性呼吸困难（R＞35次/分）、SpO2持续下降（需高浓度氧维持）、胸片“白肺”，一旦出现，准备气管插管机械通气。护理目标与措施目标4：24小时内体温降至38℃以下，48小时内正常措施：物理降温：体温＞38.5℃时，予温水擦浴（避开心前区、腹部），冰袋置于腋窝/腹股沟（每30分钟更换部位防冻伤）；避免酒精擦浴（老年患者皮肤敏感）。药物降温：遵医嘱予对乙酰氨基酚0.5g口服（注意与降糖药的相互作用），用药后30分钟复测体温并记录。病因控制：确保抗生素按时输注（哌拉西林他唑巴坦每8小时1次，需在1小时内滴完以维持血药浓度）。目标5：24小时内患者及家属焦虑评分（SAS）下降20%措施：护理目标与措施有效沟通：每小时告知病情进展（如“爷爷，您的氧饱和度现在94%，比刚来的时候好多了”）；用通俗语言解释治疗措施（“无创呼吸机是帮您呼吸的小助手，戴久了可能有点闷，但能让您的肺休息”）。家属支持：安排固定护士与家属沟通（避免信息混乱），每日下午3点为“家属沟通时间”，讲解治疗计划及可能的风险（如“目前感染还在控制中，可能需要住ICU3-5天”）。目标6：72小时内白蛋白升至35g/L，每日能量摄入达1500kcal措施：饮食指导：予高蛋白流质（如鱼泥粥、蛋白粉），少量多餐（每2小时1次，每次150ml）；避免产气食物（如牛奶、豆类）以免腹胀影响呼吸。护理目标与措施肠内营养支持：若经口摄入不足（＜50%目标量），予鼻饲瑞代（糖尿病专用型）500ml/日，逐步增加至1000ml。监测指标：每日查前白蛋白（比白蛋白更敏感），每周测体重（避免水肿干扰）。这些措施不是“纸上谈兵”——比如给张大爷做雾化时，他一开始抗拒，说“面罩闷得慌”，我们就调整为“间断佩戴”（吸10分钟摘2分钟），慢慢他就适应了；拍背时发现他右肺底湿啰音最明显，就重点叩击右侧背部。护理的“温度”，就藏在这些细节里。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理重症肺炎的并发症像“不定时炸弹”，需要护士有“火眼金睛”。张大爷住院期间，我们重点监测了以下并发症：感染性休克观察要点：血压＜90/60mmHg持续1小时，或需血管活性药物维持；尿量＜0.5ml/kg/h持续2小时；意识改变（如烦躁→嗜睡）。护理：一旦出现，立即建立中心静脉通路（快速补液），遵医嘱泵入去甲肾上腺素（从0.05μg/kg/min起始），每15分钟测血压，记录药物剂量与血压的关系（避免剂量过大导致组织缺血）。ARDS观察要点：呼吸频率＞35次/分，SpO2＜90%（即使FiO2＞50%），动脉血气PaO2/FiO2＜300mmHg（诊断标准），胸片显示“白肺”（双侧肺浸润影）。护理：若进展为ARDS，需转为有创机械通气（经口气管插管），做好气道管理（气囊压力维持25-30cmH₂O，预防VAP），采用肺保护性通气（潮气量6ml/kg，平台压＜30cmH₂O）。深静脉血栓（DVT）观察要点：单侧下肢肿胀（周径差＞2cm）、皮温升高、疼痛（Homan征阳性）。护理：予气压治疗（每日2次，每次30分钟），指导被动活动下肢（家属协助）；高风险患者（卧床＞72小时）遵医嘱予低分子肝素4000IU皮下注射。应激性溃疡观察要点：呕血、黑便，胃管回抽液呈咖啡样，大便潜血阳性。护理：遵医嘱予奥美拉唑40mg静推（每日2次），鼻饲前回抽胃液（观察颜色），若pH＜4，增加抑酸剂剂量。张大爷住院第3天，我们发现他尿量突然降至25ml/h，血压88/55mmHg——这是感染性休克的前兆！立即通知医生，予补液1000ml+去甲肾上腺素0.1μg/kg/min，2小时后尿量回升至40ml/h，血压95/60mmHg，才算稳住了。07健康教育健康教育重症肺炎患者出院后仍有30%的再入院率，健康教育是“最后一公里”的守护。我们针对张大爷一家制定了“个性化教育清单”：疾病认知“爷爷，您这次是因为肺部严重感染，加上糖尿病控制不好，所以病情加重了。以后感冒发烧超过3天，或者咳嗽带脓痰，一定要及时来医院，别拖！”用药指导抗生素：出院后继续口服莫西沙星7天（需餐后服用，避免与钙剂同服影响吸收）。降糖药：二甲双胍0.5gtid（餐中服用，避免胃肠道反应），监测空腹血糖（目标7-8mmol/L）、餐后2小时血糖（＜10mmol/L），若＞13.9mmol/L立即就诊。吸入剂：布地奈德福莫特罗（160/4.5μg）2吸bid（先深呼气，含住吸嘴，用力深吸气后屏气10秒），用后漱口（防口腔念珠菌感染）。呼吸功能锻炼缩唇呼吸：用鼻深吸气（2秒），缩唇（像吹蜡烛）缓慢呼气（4秒），每日3次，每次10分钟。腹式呼吸：手放腹部，吸气时腹部鼓起（用鼻），呼气时腹部下陷（用口），训练膈肌功能。生活方式03活动：出院后1个月内避免剧烈运动（如爬楼梯），可散步（每次10分钟，每日2次），逐步增加至30分钟。02环境：保持室内湿度50%-60%（用加湿器），避免冷空气直接刺激（冬季出门戴口罩）。01营养：多吃瘦肉、鸡蛋、牛奶（每日1个鸡蛋+200ml牛奶），避免高糖食物（如甜粥、蛋糕）。复诊指征出现以下情况立即就诊：发热（体温＞38℃）；呼吸困难加重（走平路需停下喘气）；痰液变绿/带血；尿量减少（＜400ml/日）。出院那天，张奶奶塞给我一袋自家种的青菜：“闺女，多亏你们细心照顾，老头子现在能自己吃饭了。”看着张大爷扶着墙慢慢走路的背影，我知道，我们的努力没有白费。