内科学临床技能肝硬化的门静脉高压症形成机制课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结内科学临床技能肝硬化的门静脉高压症形成机制课件01前言前言作为一名在消化内科工作了12年的临床护士，我见过太多被肝硬化门静脉高压症折磨的患者——他们可能是刚退休想含饴弄孙的老人，可能是为家庭打拼的中年支柱，也可能是被乙肝病毒困扰多年的年轻人。记得有位患者握着我的手说：“护士，我这肚子怎么跟吹气球似的？一吃硬东西就心慌，夜里躺着都喘不上气……”这些朴素的诉说，让我深刻意识到，门静脉高压症不仅是教科书上“门静脉系统血流受阻、压力增高”的冰冷定义，更是无数患者生活质量崩塌的起点。肝硬化是我国常见的慢性进行性肝病，而门静脉高压症作为其最核心的病理生理改变，约90%的肝硬化患者最终会发展至此。它像一张逐渐收紧的网，引发脾大、腹水、食管胃底静脉曲张等一系列并发症，其中上消化道出血的致死率高达30%。作为临床护理工作者，我们不仅要理解其形成机制，更要通过系统评估、精准干预和全程照护，帮助患者延缓病情进展、降低并发症风险。今天，我将结合一例典型病例，从护理视角展开分享。02病例介绍病例介绍去年11月，我科收治了48岁的张师傅。他是乙肝病毒携带者，10年前确诊慢性乙肝，但因“能吃能喝”未规律抗病毒治疗。近3个月腹胀逐渐加重，3天前吃了两块烤馍后，突然呕出约300ml咖啡样液体，伴头晕、乏力，由急诊收入院。入院时，他蜷在病床上，面色晦暗（肝病面容），巩膜轻度黄染，腹部膨隆如孕7月，移动性浊音阳性，脾肋下3指可触及。双手可见肝掌，胸前有2枚蜘蛛痣。血压95/60mmHg，心率102次/分，呼吸22次/分。急诊胃镜提示食管下段静脉曲张（重度，红色征阳性），腹部超声显示门静脉内径1.5cm（正常＜1.3cm），脾静脉内径1.2cm，腹腔大量积液。肝功能：白蛋白28g/L（正常35-55），总胆红素42μmol/L（正常3.4-17.1），凝血酶原时间18秒（正常11-14）。病例介绍“护士，我这肚子里的水是不是消不下去了？”他妻子红着眼眶问，“上次社区医生说他门静脉高压，可我们连这是啥都不懂……”张师傅的困惑，正是我们需要通过护理干预解答的第一步。03护理评估护理评估面对张师傅这样的患者，护理评估需从“病理-生理-心理-社会”多维度展开，既要抓住门静脉高压的核心表现，也要关注其背后的病因和影响因素。健康史评估首先追溯病因：张师傅有20年乙肝病毒携带史，未规范抗病毒治疗（HBV-DNA定量入院时为5.2×10⁵IU/ml），这是肝硬化的主要诱因。其次是病程进展：近3个月腹胀加重，提示腹水快速增长；此次因粗糙饮食诱发上消化道出血，说明食管静脉曲张已处于高风险状态。身体状况评估门静脉高压的“三大主征”在此体现得淋漓尽致：脾大与脾功能亢进：脾肋下3cm，血常规显示血小板52×10⁹/L（正常100-300），白细胞3.1×10⁹/L（正常4-10），符合脾亢表现（血细胞破坏增加）。侧支循环建立与开放：除了胃镜证实的食管胃底静脉曲张，张师傅脐周可见“海蛇头”样静脉显露（腹壁静脉曲张），这是门静脉血经脐静脉回流至腹壁静脉的表现。腹水：腹围102cm（入院当天），移动性浊音阳性，B超提示腹水深度8.5cm。腹水的形成不仅与门静脉高压（毛细血管静水压升高）有关，还与低白蛋白血症（胶体渗透压降低）、继发性醛固酮增多（水钠潴留）密切相关。身体状况评估此外，生命体征的变化需重点关注：血压偏低（95/60mmHg）、心率偏快（102次/分），提示可能存在血容量不足（与呕血后体液丢失有关）；呼吸频率增快（22次/分）与腹水压迫膈肌、肺扩张受限相关。心理社会状况评估张师傅是家里的主要经济来源（货车司机），生病后无法工作，儿子正读高三，妻子打零工，经济压力大。他反复说“拖累家人了”，夜间常辗转难眠；妻子则因担心他再次出血，不敢让他自己吃饭，甚至拒绝医生“逐步恢复饮食”的建议——这种过度保护反而可能影响患者的心理康复。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提炼出以下核心护理诊断：体液过多：与门静脉高压致腹水形成、低白蛋白血症有关（主要表现：腹围102cm，移动性浊音阳性）。潜在并发症：上消化道出血（与食管胃底静脉曲张破裂有关）、肝性脑病（与肝功能受损、肠道氨吸收增加有关）（依据：胃镜提示重度静脉曲张伴红色征，肝功能Child-Pugh分级B级）。营养失调：低于机体需要量与肝功能减退、消化吸收障碍、限制饮食（出血后）有关（白蛋白28g/L，近期体重下降3kg）。焦虑：与疾病反复发作、经济负担及预后不确定有关（患者自述“整夜睡不着”，家属过度紧张）。护理诊断这些诊断环环相扣：门静脉高压是源头，引发腹水和静脉曲张；腹水影响呼吸和营养吸收，静脉曲张增加出血风险；而疾病负担又加重心理压力，形成“生理-心理”的恶性循环。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“控制症状-预防并发症-改善营养-心理支持”的分层目标，并通过多学科协作落实措施。（一）体液过多：目标2周内腹围减少至90cm，体重每周下降≤2kg限制水钠摄入：与营养师协作，制定低钠饮食（每日钠摄入＜2g），腹水严重时限水（每日1000ml以内）。张师傅起初觉得“白粥没味”，我们用柠檬片、无盐酱油调味，还教家属用限盐勺（1勺=2g盐），避免隐性盐摄入（如酱菜、腌肉）。利尿剂使用护理：遵医嘱予螺内酯（保钾）+呋塞米（排钾），初始剂量40mg+20mgbid。每日监测血钾（避免高钾或低钾），记录24小时尿量（目标1500-2000ml/日）。张师傅曾因担心“总上厕所麻烦”自行减药，我们通过讲解“尿量不足腹水难消”的原理，并用“体重秤上的数字变化”鼓励他配合。护理目标与措施腹腔穿刺护理：入院第3天，因腹胀明显、呼吸困难，予腹腔穿刺放液1500ml（每次放液≤3000ml，避免诱发肝性脑病）。操作前安抚患者“会打麻药，像抽血一样”，操作中监测血压（从98/60升至105/65），术后用腹带加压（防止腹压骤降），并静脉补充白蛋白（10g）提高胶体渗透压。潜在并发症：目标住院期间无消化道出血、肝性脑病发生上消化道出血预防：饮食管理：出血急性期禁食，出血停止24小时后予温凉流质（米汤、藕粉），逐步过渡到软食（烂面条、蒸蛋），绝对禁止粗糙、坚硬、过热食物（如坚果、油炸食品）。张师傅的妻子曾偷偷带包子给他，我们发现后耐心解释：“食管静脉像吹胀的气球，硬食物会划破它，比吃毒药还危险。”药物干预：遵医嘱予普萘洛尔降低门静脉压力（从小剂量10mgtid开始，监测心率≥55次/分），奥美拉唑抑酸保护胃黏膜。病情观察：每日检查呕吐物、大便颜色（隐血试验），监测血红蛋白（入院时92g/L，1周后升至105g/L）。夜间加强巡视，因出血多发生在夜间（迷走神经兴奋，胃酸分泌增加）。潜在并发症：目标住院期间无消化道出血、肝性脑病发生肝性脑病预防：减少氨的产生：限制蛋白质摄入（急性期＜20g/日），好转后逐步增加（优质蛋白如鱼肉、乳清蛋白为主）。张师傅爱喝豆浆，我们解释“植物蛋白产氨少，但急性期仍需控制量”。促进氨排泄：口服乳果糖（15mltid）酸化肠道，保持大便2-3次/日（pH＜6可减少氨吸收）。观察有无性格改变（如沉默或烦躁）、扑翼样震颤（让患者双手平举，手背向上，可见腕部阵发性抖动）。营养失调：目标2周内白蛋白升至32g/L，体重稳定肠内营养优先：出血停止后，予高热量（30-35kcal/kg）、高维生素、适量优质蛋白饮食。我们制作了“肝硬化饮食手册”，标注哪些食物适合（如蒸南瓜、豆腐脑），哪些要避免（如酒精、肥肉）。肠外营养补充：静脉输注人血白蛋白（10gqod），并补充维生素B、C、K（改善凝血功能）。（四）焦虑：目标1周内患者SAS（焦虑自评量表）评分从65分降至50分以下认知干预：用“门静脉高压像堵车”打比方——肝脏硬化后，门静脉血流受阻（堵车），血液被迫走“小路”（侧支循环），导致食管静脉“小路”变粗（静脉曲张）、脾脏“仓库”淤血（脾大）、腹腔“洼地”积水（腹水）。张师傅听后说：“原来这么回事！我之前以为是肚子里长瘤子了。”营养失调：目标2周内白蛋白升至32g/L，体重稳定家庭支持：组织家属参与护理查房，教妻子如何观察黑便（用手机拍大便颜色对比卡）、如何准备软食。看到妻子能“帮上忙”，张师傅的焦虑明显缓解。社会资源链接：联系医院社工，协助申请慢性病补助，减轻经济压力。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理门静脉高压症的并发症如同“不定时炸弹”，早发现、早处理是关键。上消化道出血：最凶险的并发症先兆识别：患者突然烦躁、心悸、头晕，或诉“胃部灼热感”，可能是出血前兆；呕血前多有恶心，黑便前可能有腹胀、肠鸣音亢进（＞10次/分）。急救护理：一旦发生出血，立即取平卧位头偏向一侧（防误吸），建立双静脉通道（一路扩容，一路用生长抑素），备三腔二囊管（但现在更主张内镜下套扎），监测生命体征（重点看血压、心率、尿量）。记得有次夜班，一位患者突然坐起呕血，我边用弯盘接血边喊医生，同时用手轻拍他背部，告诉他“我们在，别紧张”——稳定患者情绪能减少应激性出血。肝性脑病：最隐蔽的并发症早期表现：性格改变（内向变多语，或外向变沉默）、睡眠倒错（白天睡、夜里醒）、计算力下降（如“3+5=？”回答错误）。张师傅住院第5天，家属说他“昨晚背了半宿电话号码”，我们立即检查，发现他对答切题但语速加快，扑翼样震颤阳性，急查血氨（85μmol/L，正常＜59），诊断为肝性脑病前驱期，予白醋灌肠（30ml+温水100ml）、限制蛋白后好转。自发性细菌性腹膜炎：最易被忽视的并发症腹水是细菌的“培养基”，患者若出现发热（＞37.8℃）、腹痛、腹水变浑浊，需警惕。张师傅住院第7天，自述“肚子隐痛”，查体腹肌稍紧张，腹水常规提示白细胞＞250×10⁶/L，立即予头孢哌酮抗感染，3天后症状缓解。07健康教育健康教育出院前1天，张师傅的腹围减到了92cm，白蛋白31g/L，情绪明显平稳。但我们知道，真正的挑战在出院后——如何避免复发？健康教育需“具体、可操作”。疾病知识：让患者“知其然更知其所以然”用图示讲解门静脉高压的形成：肝炎→肝纤维化→假小叶形成→门静脉血流受阻→压力升高→脾大、腹水、静脉曲张。强调“抗病毒治疗是根本”——张师傅出院时已开始口服恩替卡韦，我们反复叮嘱“每天固定时间吃，不能漏服，否则病毒会反弹”。饮食指导：“吃对了，就是在治病”STEP3STEP2STEP1软食原则：食物要煮软、切细，避免“脆、硬、韧”（如苹果切片煮软，肉类剁成肉末）。限盐技巧：用新鲜食材调味（葱、姜、蒜），避免隐形盐（酱油、味精、加工食品）。蛋白管理：稳定期每日1-1.2g/kg（如60kg患者约60g），以鱼肉、鸡蛋、乳清蛋白为主，出现肝性脑病先兆时立即减半。用药指导：“不能自己当医生”利尿剂：记录每日尿量（用带刻度的尿壶），体重每日晨起空腹测量（穿同样衣服），若3天体重增加＞2kg或尿量＜1000ml，及时就诊。降门脉压力药（普萘洛尔）：监测心率（＜55次/分需停药），不能突然停药（会反弹性升高门脉压力）。自我监测：“身体的小变化要当回事”观察大便：每日记录颜色（黄、黑、红），黑便可能是上消化道出血（血量50-70ml即可出现）。01记录腹围：用软尺在脐水平测量，每周2次，若1周增加＞3cm，提示腹水增多。02警惕肝性脑病：家属注意患者“说话是否清楚”“晚上是否失眠”，如有异常立即就诊。03心理支持：“生病不是你的错”鼓励张师傅加入“肝硬化患者互助群”，但提醒“别信偏方”。他妻子说：“以前总怕他多想，现在知道说出来反而好。”我们教他们“家庭会议”技巧——每周固定时间聊聊病情，把担心说出来，而不是憋在心里。08总结总结从张师傅的病例中，我深刻体会到：门静脉高压症的护理，是“病理机制的精准把握”与“人文关怀的细腻传递”的结合。我们不仅要知道“门静脉高压是肝内阻力增加（窦前、窦后梗阻