外科学总论下肢静脉曲张手术麻醉要点课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科学总论下肢静脉曲张手术麻醉要点课件01前言前言站在手术室的走廊里，看着护士推着手术床往介入室走，病床上的患者正攥着家属的手轻声说“别怕”——这场景我太熟悉了。下肢静脉曲张，这个被很多人当作“小毛病”的疾病，其实藏着不少风险。我记得去年门诊有位52岁的超市收银员张阿姨，左腿蚯蚓状凸起已经8年，最近半年开始肿、痒，夜里腿沉得像灌了铅。她总说“忍忍就过去”，直到破溃渗液才来就诊。这时候我们知道，手术是绕不开的坎儿，而麻醉，就是这台手术的“前哨战”。下肢静脉曲张手术方式从传统大隐静脉高位结扎剥脱术，到现在的激光闭合、射频消融、硬化剂注射，技术在变，但麻醉的核心始终是“安全、舒适、精准”。作为手术室的“老杆子”，我太清楚麻醉这关有多重要——患者紧张到血压飙升，可能影响局麻效果；合并糖尿病的患者对麻醉药代谢慢，剂量多一点就可能抑制呼吸；更别说有些患者术前没说清长期吃阿司匹林，术中出血风险陡增……这些年，我跟着主任做了300多台下肢静脉曲张手术，最深的体会是：麻醉不是“打一针就完事儿”，而是贯穿术前评估、术中管理、术后恢复的全程精细活儿。02病例介绍病例介绍就拿上个月刚做完手术的李大姐来说吧。56岁，社区清洁工，每天站8小时以上，右下肢静脉曲张10年，近1年出现足靴区色素沉着，走路500米就酸胀痛，夜间“抽筋”频繁。术前门诊超声提示：大隐静脉主干直径8mm，瓣膜功能不全（Valsalva试验反流时间4.2秒），深静脉通畅（Perthes试验阴性）。既往史：高血压5年，规律服用氨氯地平，血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、心脏病史；无药物过敏史，但自述“打青霉素起过疹子”。术前访视时，她攥着病历本问我：“姑娘，我这手术得全麻吗？我怕醒不过来。”说话时指尖都在抖，额角还挂着汗——典型的术前焦虑。这病例太有代表性了：中老年女性，长期站立职业，静脉曲张合并轻度色素沉着，有高血压基础病，心理高度紧张。这类患者的麻醉方案选择、风险预判、围术期管理，几乎涵盖了下肢静脉曲张手术麻醉的所有关键点。03护理评估护理评估面对李大姐这样的患者，我们的评估必须“分三步走”——术前、术中、术后，环环相扣。术前评估：首先是生理状态。测血压135/85mmHg（比平时稍高，和紧张有关），心率88次/分，双肺呼吸音清，下肢皮肤温度正常，右小腿内侧可见迂曲静脉团，足背动脉搏动可及。特别要查的是静脉功能：Trendelenburg试验阳性（大隐静脉瓣膜功能不全），Perthes试验阴性（深静脉通畅），这决定了手术方式（最终选大隐静脉高位结扎+点式剥脱术）。还要关注合并症：高血压虽控制达标，但需确认患者是否规律服药（李大姐说“每天早晨吃一片，昨天也没漏”），近期有无头晕、头痛（否认）；青霉素过敏史需标注在麻醉单最醒目的位置。然后是心理评估。李大姐反复问“麻醉疼不疼”“会不会瘫”“多久能回家”，回答时我注意到她眼神游离，双手交握到发白——焦虑评分（SAS）28分（轻度焦虑），但个体敏感度高，需要重点安抚。护理评估最后是社会支持。她儿子陪诊，说“妈一辈子干活儿，这次说啥也得治好”，家庭支持良好，这对术后康复是加分项。术中评估：麻醉开始后，我们的眼睛就没离开过监护仪。李大姐选的是腰硬联合麻醉（L2-3间隙穿刺），麻醉平面控制在T10以下（测痛觉：胸10水平针刺感减弱，腹直肌仍有张力）。术中血压最低105/65mmHg（给予羟乙基淀粉100ml后回升），心率维持75-85次/分，SPO₂98%以上。手术历时50分钟，出血约20ml，患者全程能配合（“腿麻了，但肚子不疼”），没喊过痛。术后评估：送返病房时，麻醉平面已退至S4（足背能自主活动），血压125/80mmHg，主诉“腿有点沉，不疼”。切口敷料干燥，足背动脉搏动有力，皮肤温度正常。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了4个核心护理诊断：焦虑/恐惧与担心麻醉风险、手术效果及预后有关（依据：SAS评分28分，反复询问麻醉相关问题，肢体语言紧张）。潜在并发症：低血压与腰麻后血管扩张、血容量相对不足有关（依据：患者术前紧张致血管收缩，麻醉后交感神经抑制，可能出现血压下降）。潜在并发症：深静脉血栓形成（DVT）与手术创伤、麻醉后下肢活动减少、血流缓慢有关（依据：患者年龄＞40岁，静脉曲张本身是DVT高危因素，手术时间＞30分钟）。知识缺乏：缺乏麻醉前后注意事项及术后康复知识（依据：患者询问“能不能吃饭”“什么时候能走路”“弹力袜要穿多久”）。05护理目标与措施目标患者能复述麻醉前后注意事项及术后康复要点。3124患者术前焦虑缓解，SAS评分降至20分以下。术中及术后24小时内未发生严重低血压（收缩压＜90mmHg）。术后72小时内未发生DVT（下肢周径差＜2cm，无肿胀、疼痛、皮温升高）。措施针对焦虑：术前1天我特意去病房找李大姐。她正对着窗户发呆，我搬了把椅子坐在她旁边：“大姐，我妈以前也有静脉曲张，后来做了手术，现在能跳广场舞呢。”她眼睛亮了：“真的？疼不疼？”我顺势拿出宣传册，指着图片说：“您这手术用的腰麻，就像打肌肉针似的，扎的时候有点胀，之后下半身就没知觉了，但脑子清醒。您要是紧张，我们可以给点镇静药，睡一小觉就做完了。”临走前，我教她做深呼吸：“明天进手术室前，要是心慌，就像这样——吸气4秒，屏住2秒，慢慢呼6秒，试试？”第二天她见到我，笑着说：“昨晚按你教的呼吸，睡踏实了。”针对低血压：麻醉前30分钟快速输注乳酸林格液500ml（扩容）；麻醉后每5分钟测血压1次，李大姐麻醉后10分钟血压105/65mmHg，立即加快补液至150ml/h，同时抬高下肢30（促进回心血量），15分钟后血压回升至115/70mmHg。术中密切观察口唇、甲床颜色，避免过度镇静（她全程清醒，能对话）。措施针对DVT：术中用气压治疗泵间歇加压双下肢（30秒充气，60秒放气）；术后6小时（麻醉平面消退后）指导踝泵运动：“大姐，把脚往上勾，尽量让脚尖朝向自己，保持5秒，再往下踩，脚尖向下，保持5秒，每小时做10次。”术后24小时鼓励下床活动（扶着助行器走5分钟，每天3次）；同时观察右下肢周径（髌骨上15cm、下10cm），术后第1天测量：健侧/患侧=42cm/43cm（差1cm，正常），皮肤温度对称，无压痛。针对知识缺乏：用“问答式”教学。我问：“大姐，麻醉前能吃饭吗？”她答：“不能，您说要空腹6小时。”“对！那术后呢？”“6小时后能吃稀粥、面条。”“真棒！那弹力袜什么时候穿？”“您说早上起床前穿，晚上睡觉脱，要穿3个月。”临走前，我把注意事项写成小卡片给她儿子：“晚上再和妈念叨念叨，记不住的打电话问我。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理下肢静脉曲张手术麻醉相关并发症不多，但“少”不代表“不用防”。这些年我见过最惊险的，是一位隐瞒长期吃阿司匹林的患者，局麻后切口渗血不止；也遇到过老年患者腰麻后低血压导致头晕摔倒。总结起来，重点要防3类并发症：麻醉相关并发症低血压：最常见，尤其是腰麻后。除了术前扩容，还要注意患者体位——麻醉后取平卧位，避免头高脚低（会加重低血压）。如果血压＜90mmHg，立即静注去氧肾上腺素50μg（稀释后），同时加快补液。李大姐术中血压最低105/65mmHg，属于轻度下降，通过补液就纠正了。局麻药中毒：多见于大隐静脉剥脱术的局部浸润麻醉。去年有位患者，术中突然说“舌头麻”“耳朵响”，我们立即停止注药，面罩吸氧，测心率110次/分——是局麻药（利多卡因）过量了。好在发现早，静脉推注地西泮5mg后，5分钟症状缓解。所以现在我们规定：利多卡因单次用量不超过400mg（加肾上腺素可放宽至500mg），注药前必须回抽（避免误入血管），术中密切观察患者意识、语言、心率变化。手术相关并发症切口出血：多因大隐静脉属支结扎不牢或患者凝血功能异常。李大姐术后6小时，我去看她，发现切口敷料有2cm×3cm渗血，立即报告医生，加压包扎后未再扩大。记住：术后24小时内每2小时查看切口1次，若渗血范围＞5cm或持续增多，要警惕活动性出血。DVT：这是“隐形杀手”。有次夜班收了个患者，术后第3天说“腿胀”，我们一摸，小腿比健侧肿了3cm，皮温高，赶紧做超声——股静脉血栓形成。后来紧急抗凝治疗才没酿成肺栓塞。所以术后一定要强调早期活动，尤其是高危患者（年龄＞60岁、肥胖、合并糖尿病），可以预防性用低分子肝素（5000IU皮下注射，qd）。皮肤感觉异常：剥脱静脉时可能损伤隐神经分支，患者会说“小腿外侧麻木、刺痛”。去年有位患者为此闹情绪，我陪她聊天：“大姐，这神经就像电线，手术时碰了一下，慢慢能恢复，一般3个月到半年。您看，现在脚趾能动吧？说明主干神经没事。”后来她果然3个月后症状减轻了。07健康教育健康教育出院那天，李大姐拉着我的手说：“姑娘，我回家后该注意啥？”我把准备好的“康复手册”递给她：“记着这‘三要三不要’——要穿弹力袜（选二级压力，早上穿，晚上脱），要每天走30分钟（别太累），要抬高腿（睡觉垫个枕头）；不要久站久坐（每1小时活动5分钟），不要跷二郎腿（压着血管），不要用太热的水泡脚（会扩张血管，加重曲张）。”具体来说，健康教育要分阶段：术前：重点是“清、静、知”——清（禁食禁饮6小时，备皮时别刮破皮肤）、静（练习床上排便，避免术后尿潴留）、知（讲解麻醉方式、流程，消除恐惧）。术后：强调“动、护、药”——动（麻醉消退后做踝泵，24小时后下床）、护（保持切口干燥，3天换药，14天拆线）、药（高血压药继续吃，抗凝药按医嘱，别自己停）。健康教育出院后：核心是“防复发”。告诉患者：“静脉曲张就像水管老化，手术修好了，但还得省着用。”建议：控制体重（BMI＜24），避免长时间站立（比如清洁工可以备个小凳子，轮流歇脚），每年做一次静脉超声（看看深静脉有没有问题）。08总结总结从李大姐的手术到现在，她已经回社区上班了。前几天碰到她，老远就喊：“姑娘，我腿不沉了！弹力袜我还穿着呢！”那一刻，我觉得所有的评估、护理、宣教都值了。下肢静脉曲张手术麻醉，