消化内科核心疾病原发性血小板增多症康复与消化课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结消化内科核心疾病原发性血小板增多症康复与消化课件01前言前言作为消化内科的临床护理工作者，我常感慨血液系统疾病与消化系统的“千丝万缕”。原发性血小板增多症（EssentialThrombocythemia,ET）是一种骨髓增殖性肿瘤，以血小板持续异常增高、易栓/出血倾向为特征。过去我总以为这类疾病是血液科的“主战场”，直到三年前收治了一位以“反复腹痛、黑便”为主诉的患者——他最终被确诊为ET，肠系膜微血栓引发的缺血性肠病让我意识到：消化内科医护必须掌握ET的康复与消化护理要点，因为许多患者会因消化道症状首诊于消化科，而后续康复中，消化系统的管理更是影响生活质量的关键。ET患者血小板计数常＞450×10⁹/L，部分可达1000×10⁹/L以上。过高的血小板易在微小血管内聚集形成血栓，肠系膜、脾静脉等腹腔血管尤为脆弱；同时，血小板功能异常及抗凝治疗可能诱发消化道出血。这“一栓一血”的双重风险，让消化内科在ET患者的全程管理中扮演着重要角色。今天，我将结合一例典型病例，从护理视角梳理ET康复与消化相关的关键环节。02病例介绍病例介绍记得去年9月，58岁的王叔叔被家人扶进病房时，捂着上腹部直喊“绞着疼”，大便颜色像“柏油”。他主诉：近1个月间断中上腹隐痛，夜间加重，3天前解黑便2次，每次约100g，伴乏力、头晕。既往体健，无高血压、糖尿病史，否认消化性溃疡或肝病。首测生命体征：血压98/60mmHg，心率92次/分，体温36.8℃。查体：贫血貌，腹软，中上腹轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及（但后续B超提示脾轻度肿大）。急诊血常规：血小板680×10⁹/L（正常125-350×10⁹/L），血红蛋白92g/L（正常130-175g/L）；便潜血（+++）；凝血功能：D-二聚体0.8mg/L（正常＜0.5），纤维蛋白原4.2g/L（正常2-4）；骨髓穿刺提示：巨核细胞增生明显活跃，以成熟型为主，未见Ph染色体；JAK2V617F突变阳性——结合2022年WHO诊断标准，确诊为ET（低危组，但存在消化道症状）。病例介绍王叔叔的情况让我们团队高度警惕：血小板持续升高已引发肠系膜微血栓（腹痛）和消化道出血（黑便），消化护理需同时应对“防栓”与“止血”的矛盾，这对护理评估和措施提出了更高要求。03护理评估护理评估面对王叔叔，我们从“生理-心理-社会”多维度展开评估，尤其聚焦消化系统相关指标。生理评估症状与体征：腹痛性质（绞痛→持续钝痛）、部位（中上腹→脐周）、与饮食的关系（空腹加重）；黑便频率（2次/日→1次/日）、量（100g→50g）；有无呕血（无）、头晕（平卧缓解）、心悸（活动后明显）。实验室指标：动态监测血小板（入院680→治疗1周后520→2周后410×10⁹/L）、血红蛋白（92→105→120g/L）、便潜血（+++→+→阴性）、D-二聚体（0.8→0.6→0.4mg/L）。影像学：腹部增强CT提示肠系膜上动脉分支局部狭窄，肠壁轻度水肿（符合微血栓表现）；胃镜未见溃疡或肿瘤（排除器质性出血）。心理社会评估王叔叔是退休教师，性格内向，反复问“这病是不是癌症？”“以后还能正常吃饭吗？”。老伴陪同，但子女在外地，经济压力小。焦虑评分（GAD-7）7分（轻度焦虑），主要因疾病未知性和消化症状影响生活质量。消化相关风险评估出血风险：血小板功能异常（ET患者约30%存在聚集功能障碍）+抗凝/降细胞治疗（后续可能用阿司匹林或羟基脲）→消化道出血风险中高危。1血栓风险：血小板＞450×10⁹/L+D-二聚体升高+肠系膜血管狭窄→血栓再发风险中危。2药物相关性胃肠损伤：若需长期用阿司匹林，可能诱发胃黏膜损伤；羟基脲可能引起恶心、食欲减退。304护理诊断护理诊断基于评估，我们梳理出以下核心护理诊断：潜在并发症：消化道出血/肠系膜血栓形成——与血小板异常增高、功能障碍及抗凝治疗相关（依据：便潜血阳性、D-二聚体升高、腹痛病史）。急性疼痛（腹痛）——与肠系膜微血栓导致肠黏膜缺血有关（依据：脐周持续性钝痛，腹部CT提示肠壁水肿）。焦虑——与疾病诊断不明、预后不确定及消化症状影响生活质量有关（依据：GAD-7评分7分，反复询问病情）。营养失调：低于机体需要量——与黑便导致铁丢失、腹痛影响进食有关（依据：血红蛋白92g/L，近1月体重下降3kg）。知识缺乏——缺乏原发性血小板增多症与消化护理的相关知识（依据：患者询问“血小板高为什么会肚子疼？”“能不能吃硬的东西？”）。05护理目标与措施目标1住院期间未发生严重消化道出血（便潜血转阴，血红蛋白稳定）；21周内腹痛缓解（NRS疼痛评分≤3分）；3焦虑评分降至≤5分；4住院期间体重无进一步下降，血红蛋白升至110g/L以上；5出院前掌握饮食、用药及自我监测要点。措施防栓与止血的平衡护理（核心措施）出血监测：每8小时观察大便颜色（重点）、性状，留取便潜血标本；记录呕血（如有）量及颜色；监测血压、心率（下降提示出血）；避免用力排便（予缓泻剂，如乳果糖10mlbid），防止腹压增高诱发出血。血栓预防：鼓励床上被动/主动活动（双下肢按摩q2h，踝泵运动tid），避免长时间卧床；监测腹痛变化（加重可能提示血栓进展）；遵医嘱予低分子肝素抗凝（5000IU皮下注射qd），注射后按压10分钟（防皮下出血）。降细胞治疗护理：王叔叔血小板680×10⁹/L，予羟基脲0.5gbid口服。用药期间观察恶心、呕吐等胃肠反应（餐后服用，予维生素B610mgtid护胃）；每周查血常规（血小板＜400时遵医嘱调整剂量），警惕骨髓抑制（如白细胞＜3.0×10⁹/L需停药）。123措施腹痛护理评估疼痛：用数字评分法（NRS）每日记录，疼痛＞4分时报告医生（排除肠坏死等急腹症）。物理缓解：腹部热敷（40℃热水袋，每次15分钟，避免烫伤）、舒适体位（半卧位）；分散注意力（听轻音乐）。药物辅助：必要时予山莨菪碱10mg肌注（缓解肠痉挛），用药后观察口干、排尿困难等副作用。030201措施心理支持1建立信任：每日晨间护理时主动询问“今天肚子还疼吗？大便颜色怎么样？”，用通俗语言解释ET（“血小板太多像堵车，容易堵在小血管里，也可能‘太脆’容易出血”）。2家属教育：指导老伴陪伴时多倾听，避免说“别瞎想”，而是“我们一起配合治疗，医生护士都在想办法”。3同伴支持：联系本科室既往ET康复患者视频交流，分享“我当时也很慌，现在按时吃药、注意饮食，和正常人一样”。措施营养管理（消化护理重点）出血期（便潜血+++）：暂禁食，予静脉营养（葡萄糖+氨基酸+脂肪乳）；出血缓解（便潜血+）：过渡至温凉流质（米汤、藕粉），避免过热（诱发出血）；潜血转阴后：软食（烂面条、蒸蛋），逐步添加高铁食物（瘦肉泥、菠菜泥），忌粗糙（坚果）、辛辣（辣椒）、过酸（柠檬）。铁剂补充：血红蛋白92g/L，予多糖铁复合物0.15gqd口服，指导餐后服用（减少胃肠刺激），同时服维生素C（促进吸收），告知大便可能变黑（与出血鉴别）。措施知识教育（贯穿全程）231入院时：用图卡解释“血小板高为什么会肚子疼？”（画血管图，血小板堆积成血栓→肠缺血→疼痛）。治疗中：示范注射低分子肝素的部位（脐周2cm外，左右交替），强调“按压时间要够，不能揉”；解释羟基脲需“按时吃，不能自己加减量”。出院前：发《ET患者消化护理手册》（含饮食表格、大便颜色对照图、腹痛预警信号）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理ET患者在消化领域的并发症主要为出血与血栓，需“早识别、快干预”。消化道出血观察要点：症状：呕血（咖啡样→鲜红色提示活动性出血）、黑便（柏油样→暗红色提示出血量＞500ml）、头晕、心悸、血压下降（收缩压＜90mmHg）。实验室：血红蛋白24小时内下降＞20g/L，便潜血持续阳性。护理措施：立即禁食，平卧位，头偏向一侧（防误吸）；建立两条静脉通路（一条扩容，一条止血：如生长抑素250μg/h泵入）；备血，急查血型、凝血功能；心理安抚：“我们已经在处理，您尽量放松，保持呼吸平稳”。肠系膜静脉血栓01观察要点：02腹痛加剧（持续性绞痛，解痉药无效）、腹胀、呕吐（含胆汁）；03体征：腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张）、肠鸣音减弱（肠麻痹）；04检查：D-二聚体急剧升高，腹部CT见“靶征”（肠壁水肿增厚）。05护理措施：06立即通知医生，禁饮食，胃肠减压；07监测腹部体征（每30分钟触诊1次）；08准备介入治疗（如血管内溶栓）或手术（肠切除）的术前准备（备皮、导尿）。药物性胃肠反应观察要点：羟基脲：恶心、食欲减退（用药后2小时内明显）；阿司匹林：上腹痛、反酸（可能提示胃溃疡）。护理措施：羟基脲餐后服用，予清淡饮食（小米粥、蒸南瓜）；阿司匹林改餐后或用肠溶片，观察大便颜色（黑便需警惕出血）；必要时加用胃黏膜保护剂（如瑞巴派特0.1gtid）。07健康教育健康教育出院前，王叔叔拉着我的手说：“闺女，我现在最怕的就是回家后又肚子疼、拉黑便，您再跟我说说要注意啥？”这让我意识到，健康教育必须“具体、可操作”。疾病知识解释ET是“血小板工厂太活跃”，需长期管理，但不是癌症；强调“防栓”与“止血”的平衡：既不能因为怕出血拒绝抗凝，也不能忽视血小板监测。饮食指导（消化重点）软食为主：避免坚果、油炸食品（防划伤消化道）；忌烟酒：酒精损伤胃黏膜，烟加重血管痉挛；高铁饮食：瘦肉、动物肝脏（每周2-3次），菠菜需焯水（去草酸）；饮水：每日1500-2000ml（稀释血液，防血栓），但心肾功能不全者遵医嘱。自我监测腹痛：轻微隐痛可热敷，持续＞2小时或加重→急诊；出血倾向：牙龈出血、皮肤瘀斑→记录时间、部位，就诊时告知医生。大便：每日观察颜色（黄色正常，黑色→立即就诊）；用药与复诊羟基脲：固定时间服用，漏服不补双倍；阿司匹林：若医生开具，需同时用胃药（如泮托拉唑20mgqd）；复诊：每2周查血常规（血小板目标＜450×10⁹/L），每3个月查腹部B超（看脾大小），每年查骨髓或JAK2突变（评估疾病进展）。08总结总结从王叔叔的病例中，我深刻体会到：消化内科在ET患者的康复中绝非“配角”——我们既要关注血小板计数的变化，更要警惕其对消化系统的“双重打击”；既要配合血液科完成降细胞、抗凝治疗，更要通过细致的护理平衡“防栓”与“止血”的矛盾。护理的温