外科学总论肿瘤免疫治疗联合免疫调节肽要点课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科学总论肿瘤免疫治疗联合免疫调节肽要点课件01前言前言作为在肿瘤外科工作十余年的护理工作者，我常被患者问起：“大夫，除了手术、化疗，还有没有更‘聪明’的办法？”这些年，随着肿瘤免疫治疗的突破，这个问题的答案逐渐清晰。从PD-1/PD-L1抑制剂到CAR-T细胞治疗，免疫治疗让晚期肿瘤患者看到了“长期生存”的可能。但临床实践中，我们也发现部分患者存在免疫应答不足、疗效不稳定的问题——这时候，免疫调节肽（ImmunomodulatoryPeptides,IMPs）的出现，如同给免疫治疗“加了把火”。免疫调节肽是一类通过调节免疫细胞功能（如T细胞、树突状细胞）来增强抗肿瘤免疫应答的小分子肽段，它们能激活“沉睡”的免疫细胞，修复被肿瘤微环境抑制的免疫通路。当免疫治疗（如PD-1抑制剂）解除肿瘤对免疫系统的“刹车”，免疫调节肽则进一步“踩下油门”，两者联合形成“双驱动”模式。这不仅提升了疗效，也可能降低单一治疗的不良反应风险。前言今天，我将结合一例晚期胃癌患者的全程护理经验，与大家分享这类联合治疗的护理要点。从患者入院到出院，从生理监测到心理支持，每个环节都需要我们既懂治疗机制，又有温度——毕竟，我们面对的不仅是“肿瘤”，更是一个个渴望生命的人。02病例介绍病例介绍去年3月，我科收治了52岁的王女士。她因“上腹痛伴体重下降3月”就诊，胃镜提示胃窦低分化腺癌，CT显示肝转移（最大病灶3cm）、腹膜后淋巴结肿大，分期cT4N2M1（IV期）。基因检测提示PD-L1CPS评分15（阳性），微卫星稳定（MSS），HER2阴性——这意味着传统靶向治疗机会有限，免疫治疗是重要选择。多学科会诊（MDT）后，治疗方案定为：替雷利珠单抗（PD-1抑制剂）联合免疫调节肽（某国产IMP，通过激活CD8+T细胞增殖发挥作用），每3周一次，联合2周期化疗（奥沙利铂+卡培他滨）后评估疗效。王女士入院时状态：身高160cm，体重45kg（3月内下降8kg），KPS评分60分（能部分自理，需辅助）；主诉“胃区持续隐痛，夜间加重”，NRS疼痛评分4分；焦虑自评量表（SAS）得分58分（轻度焦虑）；家属（丈夫、女儿）全程陪同，经济条件中等，对治疗期望值高但缺乏相关知识。03护理评估护理评估针对免疫治疗联合免疫调节肽的特殊性，我们从“治疗-患者-环境”三维度展开评估：治疗相关评估药物特性：替雷利珠单抗为IgG4亚型，需关注输液反应；IMP为合成肽，可能引发过敏或发热（文献报道发生率约8%）；化疗药物（奥沙利铂）有神经毒性风险。作用机制：需明确联合治疗的协同点——PD-1抑制剂阻断PD-1/PD-L1通路，解除T细胞抑制；IMP通过结合T细胞表面受体（如CD28），促进IL-2、IFN-γ分泌，增强效应T细胞功能。两者联合可提升肿瘤微环境中“免疫攻击”浓度。患者生理评估生命体征：体温36.5℃，心率88次/分（静息），血压120/75mmHg，呼吸18次/分。实验室指标：血常规（WBC5.2×10⁹/L，中性粒细胞3.8×10⁹/L）、肝肾功能（ALT32U/L，Cr78μmol/L）正常；肿瘤标志物（CEA35ng/mL，CA19-9280U/mL）升高；免疫功能检测（CD4+/CD8+比值1.8，略低于正常2.0-2.5）。症状评估：疼痛（NRS4分，定位胃区，与进食无关）、乏力（WHO2级）、食欲减退（每日进食量约正常1/3）。心理与社会评估王女士初中文化，对“免疫治疗”“肽”等术语理解有限，反复问：“这个药是杀癌细胞吗？会不会像化疗那样掉头发？”丈夫是工人，女儿在读大学，家庭支持系统良好，但经济压力较大（自费比例约40%）。SAS评分58分提示轻度焦虑，主要源于“治疗效果不确定”和“拖累家人”的担忧。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出以下核心护理诊断（按优先级排序）：慢性疼痛（与肿瘤浸润、治疗相关炎症反应有关）：依据NRS评分4分，患者主诉“夜间痛醒”，影响睡眠。营养失调：低于机体需要量（与肿瘤消耗、食欲减退有关）：体重指数（BMI）17.6（正常18.5-23.9），3月内体重下降15%（预警值为10%）。焦虑（与疾病预后不确定、治疗相关知识缺乏有关）：SAS评分58分，患者常说“万一没效果怎么办？”。潜在并发症：免疫相关不良反应（irAEs）、输液反应（与免疫治疗及IMP输注有关）：依据药物特性及文献报道，需重点监测肺炎、结肠炎、肝炎等。05护理目标与措施护理目标与措施目标1：2周内疼痛NRS评分≤3分，睡眠质量改善（夜间觉醒≤1次）措施：动态评估：采用“疼痛日记”，记录疼痛时间、性质（钝痛/锐痛）、缓解/加重因素（如体位、用药）。王女士疼痛多在夜间平卧时加重，考虑与肿瘤压迫腹膜后神经丛有关。药物干预：遵医嘱予缓释羟考酮10mgq12h，滴定至疼痛控制（3天后调整为15mgq12h）；夜间加用唑吡坦5mg助眠（需警惕呼吸抑制，监测SpO₂≥95%）。非药物方法：指导腹式呼吸（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒，每日3次，每次10分钟）；疼痛发作时播放轻音乐（患者偏好古筝曲《渔舟唱晚》）；调整体位（高半卧位）减轻腹部张力。护理目标与措施目标2：2周内体重增加1-2kg，血清前白蛋白≥180mg/L（基线150mg/L）措施：营养评估：联合营养科制定个体化方案，计算每日能量需求（25kcal/kg×45kg=1125kcal，逐步增至30kcal/kg）。饮食指导：少食多餐（每日6餐），选择高蛋白（鱼、蛋、乳清蛋白粉）、高热量（坚果泥、全脂奶粉）、易消化食物（粥、蒸蛋）；避免生冷（防奥沙利铂相关口腔炎）、辛辣（防胃黏膜刺激）。王女士因“胃胀”不愿进食，我们建议餐前30分钟服用莫沙必利促进胃肠动力，餐后顺时针按摩腹部10分钟。护理目标与措施肠内营养补充：口服短肽型肠内营养剂（瑞代）500ml/日，分2次服用（避免一次性饮用导致腹胀）。目标3：1周内焦虑SAS评分≤50分，能正确复述治疗相关知识措施：认知干预：用“图文手册+口头讲解”简化专业术语，例如：“免疫治疗就像给您的免疫细胞‘松绑’，IMP则是‘加把劲’，一起去打癌细胞。”重点解释“起效可能慢（2-3疗程）”“不良反应可防可控”。情感支持：安排“抗癌同伴”（一位经免疫治疗后病情稳定的患者）视频交流，王女士说：“听她讲‘刚开始也没效果，第三个疗程肿瘤缩小了’，我心里踏实多了。”护理目标与措施家庭参与：教会丈夫“情绪观察法”（如王女士沉默、叹气时及时安抚），鼓励女儿分享校园趣事转移注意力。目标4：住院期间不发生Ⅲ级以上irAEs，输液反应发生率0措施：预处理：IMP输注前30分钟予地塞米松2mg（防过敏）、苯海拉明25mg（防组胺反应）；首次输注替雷利珠单抗时，前30分钟低速（30滴/分），无反应后调至60滴/分。输注监测：每15分钟记录生命体征（体温、心率、血压），重点观察皮疹（IMP过敏首发症状）、呼吸困难（输液反应或肺炎早期）。王女士首次输注IMP后2小时出现低热（37.8℃），无其他不适，考虑为“免疫激活热”，予物理降温（温水擦浴）后2小时退至37.2℃。护理目标与措施irAEs预警：每日询问“有没有咳嗽、腹泻、皮肤痒？”（对应肺炎、结肠炎、皮炎）；每周复查肝功能（ALT/AST）、甲状腺功能（TSH）——王女士第2疗程后ALT升至89U/L（1级肝损伤），予双环醇片25mgtid，1周后降至45U/L。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理免疫治疗联合IMP的并发症需兼顾“共性”与“特性”，我们总结了以下重点：免疫相关不良反应（irAEs）肺炎：发生率约3%-5%，早期症状为干咳、活动后气促（易与肿瘤肺转移混淆）。护理要点：每日听诊双肺呼吸音，关注血氧饱和度（静息SpO₂＜95%需警惕）；指导患者“有效咳嗽”（深吸气后爆破性咳嗽），避免痰液积聚。01甲状腺功能异常（最常见irAEs）：包括甲亢（心悸、手抖）或甲减（乏力、水肿）。需告知患者“治疗后可能出现怕冷/怕热，及时告知护士”，定期复查TSH、FT3/FT4。03结肠炎：表现为腹泻（＞4次/日）、腹痛，严重时血便。需记录大便次数、性状，留取样本送检（排除感染性腹泻）；轻度腹泻予蒙脱石散，中重度需激素治疗（如泼尼松1mg/kg/d），并监测电解质（防低钾）。02IMP相关反应发热：多为低热（＜38.5℃），与T细胞激活释放细胞因子有关。护理时需与感染性发热鉴别（查血常规、PCT），避免盲目使用抗生素；可予温水擦浴、退热贴，鼓励多饮水（1500-2000ml/日）。过敏反应：表现为皮疹（红斑、丘疹）、瘙痒，严重时喉头水肿。需提前询问药物/食物过敏史（王女士有“青霉素过敏史”，我们重点监测）；轻度皮疹予氯雷他定10mgqd，保持皮肤清洁干燥（避免抓挠）；重度需停药并予激素。化疗相关不良反应奥沙利铂的神经毒性（肢端麻木、遇冷加重）是本例需关注的点。我们指导王女士“避免接触冷水/金属（如开冰箱戴手套）”“用温水刷牙”，并补充维生素B1、B6营养神经；她治疗期间仅出现轻度指尖麻木，未影响生活。07健康教育健康教育健康教育需贯穿治疗全程，我们分三阶段实施：治疗前（入院3天内）疾病与治疗：用“比喻法”解释“免疫治疗+IMP”——“您的免疫细胞像士兵，肿瘤给士兵戴了‘眼罩’（PD-1通路），IMP是‘号角’，替雷利珠单抗是‘摘眼罩’，一起让士兵看清并消灭癌细胞。”准备事项：告知“治疗前需空腹抽血（查血常规、肝肾功能）”“输注当天穿宽松衣服（方便监测生命体征）”。治疗中（每次输注后）自我监测：发放“症状观察卡”，标注需立即就诊的“红色预警”（如呼吸困难、持续腹泻＞4次/日、皮肤大面积皮疹）和“黄色预警”（低热、轻度乏力）。王女士出院后曾电话咨询“有点咳嗽”，我们指导她数呼吸频率（18次/分，正常），并建议拍胸片（结果无异常）。生活方式：强调“规律作息（保证7-8小时睡眠）”“适度运动（每日散步30分钟，以不感疲劳为度）”“戒烟酒（酒精可能加重肝损伤）”。治疗后（出院时）随访计划：明确“每2周复查血常规、肝肾功能”“每2疗程复查CT评估疗效”；留下科室24小时咨询电话（王女士女儿说：“有这个电话，我们心里有底。”）。心理调适：推荐“正念冥想”APP（如潮汐），指导家属“多倾听，少说教”；鼓励王女士参与“抗癌沙龙”，与同类患者交流经验。08总结总结王女士经过6周期联合治疗后，复查CT提示肝转移灶缩小至1.5cm（PR，部分缓解），CEA降至8ng/mL，KPS评分提升至80分（能独立活动）。她出院时说：“刚开始特别害怕，现在觉得这药‘聪明’，副作用也比化疗轻。”