内科学总论伤寒诊疗要点课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结内科学总论伤寒诊疗要点课件01前言前言我从事临床护理工作十余年，见过太多因忽视传染病早期识别而延误治疗的病例。伤寒，这个由伤寒沙门菌引起的急性肠道传染病，曾是威胁人类健康的“老对手”。尽管随着卫生条件改善，我国伤寒发病率已显著下降，但近年来仍有散发病例，尤其是在卫生条件较差的地区或集体就餐环境中。作为内科护理人员，我们不仅要掌握伤寒的诊疗要点，更要理解“三分治疗，七分护理”的深意——从体温监测到并发症预警，从饮食管理到心理支持，每一个护理环节都可能影响患者的预后。记得去年春天，急诊收了一位持续高热1周的年轻患者，他起初以为是普通感冒，自行服用退烧药后体温反复，直到出现腹痛、食欲锐减才来就诊。后来确诊为伤寒，经规范治疗和护理后康复。这个病例让我更深刻地意识到：伤寒的护理绝非“按医嘱执行”那么简单，它需要我们像“临床侦探”一样，从细微症状中捕捉病情变化，又要像“生活导师”一样，帮助患者重建健康习惯。接下来，我将结合具体病例，与大家分享伤寒诊疗中的护理要点。02病例介绍病例介绍2023年5月，我科收治了一位28岁男性患者李某。主诉：“发热伴乏力、纳差7天，加重2天”。现病史：患者7天前无明显诱因出现发热，体温最高39.5℃，午后及夜间明显，伴畏寒、头痛、全身肌肉酸痛，自服“布洛芬”后体温可降至37.8℃，但4-6小时后复升。近2天出现腹胀、食欲极差（日进食量不足200g），偶有脐周隐痛，无腹泻或黑便。流行病学史：发病前2周曾与朋友在夜市聚餐，食用过未煮熟的烤肠和凉拌菜。查体：T39.2℃，P88次/分（相对缓脉），R20次/分，BP110/70mmHg；神志清，精神萎靡，皮肤未见黄染，胸腹部可见3个直径约2mm的淡红色斑丘疹（玫瑰疹），压之褪色；腹软，肝肋下1cm、质软，脾肋下1.5cm，无压痛及反跳痛，肠鸣音3次/分。病例介绍辅助检查：血常规示WBC3.2×10⁹/L（↓），N58%，L38%，PLT120×10⁹/L；血培养（入院第2天）回报伤寒沙门菌（+）；肥达试验：O抗体1:160（+），H抗体1:320（+）；便潜血（-）；腹部B超提示肝脾轻度肿大。该病例典型表现为持续高热、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大及白细胞减少，结合流行病学史和实验室检查，符合伤寒诊断（普通型）。接下来，我们需要围绕这一病例展开系统的护理评估。03护理评估护理评估面对伤寒患者，护理评估需从“生物-心理-社会”多维度展开，既要关注疾病本身的进展，也要留意患者的心理状态和社会支持。健康史评估通过与患者及家属沟通，我们了解到：患者为外卖员，工作节奏快，常吃路边摊，卫生习惯一般（如未严格洗手）；否认伤寒患者接触史，但聚餐时同桌有1人1周前出现类似症状（后确诊为伤寒带菌者）；既往体健，无慢性疾病史，无药物过敏史。这些信息提示，不洁饮食是本次感染的主要诱因，且存在聚餐群体传播可能。身体状况评估1发热特点：体温呈阶梯式上升（前3天38℃→39.5℃），第4天起持续稽留热（39-40℃），与伤寒极期（病程第2-3周）的热型一致。2消化系统表现：腹胀明显（因中毒性肠麻痹），食欲极差（毒素抑制消化功能），脐周隐痛（回肠末端淋巴组织炎症），无腹泻（区别于其他肠道感染）。3特征性体征：玫瑰疹（伤寒杆菌栓塞毛细血管所致）仅见于胸腹部，数量少（＜10个），符合普通型表现；相对缓脉（体温每升高1℃，脉搏仅增加10-15次/分）是伤寒中毒症状的典型体征。4实验室指标：白细胞减少（伤寒杆菌抑制骨髓造血），血培养阳性（病程第1周阳性率最高），肥达试验“双高”（O抗体提示现症感染，H抗体提示感染过或接种过疫苗）。心理社会评估患者因持续高热、食欲差而焦虑，反复询问“什么时候能退烧？”“会不会留后遗症？”；担心住院影响工作收入（外卖按单计费）；家属因需居家隔离（患者为家庭主要经济来源）而倍感压力。这些心理负担可能影响患者依从性，需重点关注。04护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，该患者的主要护理诊断如下：01营养失调：低于机体需要量：与毒素抑制消化功能、食欲减退、摄入不足有关（依据：日进食量＜200g，体重较病前下降3kg）。03有感染传播的危险：与排菌（粪便、尿液中含伤寒杆菌）及未严格执行隔离措施有关（依据：患者为外卖员，曾接触多人）。05体温过高：与伤寒沙门菌感染引起的毒血症有关（依据：体温39.2℃，稽留热型）。02潜在并发症：肠出血/肠穿孔：与病程第2-3周回肠末端淋巴组织坏死、脱落有关（依据：患者处于病程第7天，即将进入极期）。04焦虑：与担心疾病预后、经济损失有关（依据：反复询问病情，睡眠差）。0605护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可量化、可实现。针对上述诊断，我们制定了以下目标及对应措施：体温过高目标：3天内体温降至38℃以下，7天内恢复正常。措施：物理降温：头部置冰袋（避免胸腹部冷敷以防腹泻），温水擦浴（水温32-34℃，重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管处），每2小时监测体温并记录；禁用酒精擦浴（伤寒患者皮肤敏感，酒精可能刺激玫瑰疹）。药物降温：体温＞39.5℃时遵医嘱予对乙酰氨基酚（避免使用阿司匹林，以防诱发肠道出血），用药后观察出汗情况，及时更换衣物，防止受凉。环境管理：保持病房温度22-24℃，湿度50-60%，每日通风2次（每次30分钟），减少人员探视（降低交叉感染风险）。营养失调：低于机体需要量目标：1周内日进食量达500g以上，2周内体重稳定。措施：饮食指导：极期（病程2-3周）予高热量、高维生素流质饮食（如米汤、藕粉、蒸蛋羹），少量多餐（每日6-8餐）；腹胀时减少牛奶、豆浆等产气食物；恢复期（病程4周后）逐渐过渡到半流质（如粥、软面条），避免粗纤维（如芹菜、韭菜）、生硬（如坚果）及刺激性食物（如辣椒），防止诱发肠出血。静脉营养支持：若经口摄入不足（＜500kcal/日），遵医嘱补充葡萄糖、氨基酸、维生素C等，维持水、电解质平衡（监测血钾、血钠）。潜在并发症：肠出血/肠穿孔目标：住院期间不发生肠出血/肠穿孔，或早发现、早处理。措施：病情观察：重点监测病程第2-3周（极期），每4小时记录生命体征（血压下降、脉搏增快可能提示出血）；观察大便颜色（黑便或血便）、性状（是否成形）及腹痛变化（突发剧烈腹痛、腹肌紧张提示穿孔）。行为干预：严格卧床休息（减少肠蠕动），避免用力排便（可予开塞露辅助）；禁止灌肠（防止肠壁损伤）；告知患者及家属“任何腹痛加重或黑便都要立即报告”。有感染传播的危险目标：住院期间无交叉感染，出院后1个月内粪便培养连续2次阴性（正常带菌期≤3个月）。措施：隔离措施：执行消化道隔离（至粪便培养连续2次阴性），患者餐具、便器专用，用含氯消毒液（500mg/L）浸泡30分钟；排泄物按1:10比例加漂白粉消毒2小时后倾倒。手卫生管理：医护人员接触患者前后用流动水洗手（七步洗手法），或使用速干手消毒剂；指导患者及家属“饭前便后必须洗手”。焦虑目标：3天内焦虑评分（SAS量表）从60分降至50分以下，能配合治疗。措施：心理疏导：每日与患者沟通10-15分钟，解释“伤寒是可治愈的，规范治疗2周左右体温会下降”；分享既往康复病例（如“上个月有位外卖小哥和你情况类似，现在已正常工作”）。社会支持：联系患者所在平台，说明病情争取短期收入补贴；鼓励家属每日视频陪伴（避免直接探视），减轻孤独感。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理伤寒最严重的并发症是肠出血和肠穿孔，多发生于病程第2-3周（极期），死亡率较高，需重点防范。肠出血观察要点：轻度出血：仅便潜血阳性，无明显症状；中度出血：黑便（柏油样），伴头晕、心悸，血压正常或稍降；重度出血：血便（暗红色），面色苍白、四肢湿冷，血压＜90/60mmHg，脉搏＞120次/分。护理措施：一旦发现黑便或血便，立即禁食、绝对卧床，监测生命体征（每15-30分钟1次）；建立静脉通道，遵医嘱补液、输血（维持血红蛋白＞70g/L）；安慰患者“不要紧张，我们正在处理”，避免因恐惧加重出血；出血停止后24小时，可试喂温凉流质（如米汤），逐步过渡饮食。肠穿孔观察要点：1突发右下腹剧烈疼痛（穿孔多发生于回肠末端），伴恶心、呕吐；2体征：腹肌紧张（板状腹）、压痛及反跳痛（腹膜刺激征），肝浊音界缩小（气体进入腹腔）；3实验室：白细胞计数突然升高（区别于伤寒极期的白细胞减少）。4护理措施：5立即禁食、胃肠减压（减少肠内容物外漏）；6协助医生行腹部X线检查（膈下可见游离气体）；7做好术前准备（备皮、配血），紧急转外科手术（穿孔修补+腹腔引流）；8术后按腹部手术护理（观察引流液性状、早期下床活动防肠粘连）。907健康教育健康教育健康教育是预防伤寒复发、控制传播的关键环节，需贯穿住院全程，出院后持续跟进。疾病知识教育向患者及家属解释：“伤寒是吃了被伤寒杆菌污染的食物或水引起的，发热、玫瑰疹是典型表现，规范治疗（如第三代头孢或喹诺酮类药物）2-3周可治愈，但需完成足疗程（通常14天），不能自行停药，否则容易复发。”饮食指导强调“病从口入”：恢复期（病程4周后）仍需避免生硬、粗糙食物（如饼干、炸馒头），1个月内以软食为主；家中餐具分开使用，剩菜需彻底加热（100℃煮10分钟可杀灭伤寒杆菌）。用药依从性教育告知患者：“抗生素需按时服用，即使体温正常也要坚持吃完14天，否则可能转为慢性带菌者（持续排菌＞1年），成为传染源。”预防措施对密切接触者（如同居家属、聚餐同伴）建议：医学观察21天（伤寒潜伏期3-60天，平均1-2周）；查粪便培养（早期发现带菌者）；接种伤寒Vi多糖疫苗（保护期2-3年，适用于高风险人群）。08总结总结从李某的病例中，我们深刻体会到：伤寒的护理是“细节决定成败”的过程——一个体温曲线的异常波动、一次大便颜色的变化、患者一句“今天肚子更胀了”，都可能是病情恶化的信号。作为护理人