内科学总论慢性肾衰竭诊疗课件

内科学总论慢性肾衰竭诊疗课件演讲人前言壹病例介绍贰护理评估叁护理诊断肆护理目标与措施伍并发症的观察及护理陆目录健康教育——“回家后的‘护肾指南’”柒总结捌01前言前言作为一名在肾内科工作了12年的临床护士，我见过太多被慢性肾衰竭（CRF）折磨的患者。他们中有的是被糖尿病“拖”了十年的老病号，有的是高血压控制不佳的退休教师，还有的是年轻时因肾炎未规范治疗、如今肌酐飙升的中年人。记得去年冬天，一位48岁的货车司机扶着腰走进病房，说“最近脚肿得穿不进鞋，尿也少得可怜”，那时他的血肌酐已经890μmol/L——这是慢性肾衰竭终末期的信号。慢性肾衰竭不是突然“爆发”的疾病，它像一根慢慢收紧的绳子，从慢性肾脏病（CKD）1期到5期（尿毒症期），可能需要几年甚至几十年。据统计，我国CKD患病率约为10.8%，其中1%会进展为终末期肾病（ESRD）。这些数字背后，是无数家庭的眼泪与挣扎：患者因乏力无法工作，家属为透析费用四处筹钱，孩子看着父母日渐消瘦的模样偷偷抹泪。前言护理在慢性肾衰竭管理中绝非“辅助角色”。从早期的饮食指导到终末期的透析支持，从纠正高钾血症的生死抢救到缓解患者焦虑的心理疏导，我们是患者最贴近的“守护者”。今天，我想用一个真实病例串起整个护理过程，和大家聊聊如何用专业与温度，为慢性肾衰竭患者撑起一片天。02病例介绍病例介绍先说说我上个月管过的患者老周——这是个典型的慢性肾衰竭进展病例，能帮我们更直观地理解疾病演变。老周，56岁，男性，主诉“间断乏力、水肿3年，加重伴尿量减少1周”。3年前体检发现血压165/100mmHg，尿蛋白（++），当时没当回事，觉得“血压高点不影响”，也没规律服药。1年前开始出现双下肢水肿，晨起眼睑肿，在社区医院查肌酐210μmol/L（正常男性53-106μmol/L），诊断为“慢性肾脏病4期”，开了降压药和护肾药，但他总觉得“吃药伤胃”，经常漏服。1周前因连续吃了几顿腌制腊肉（高盐高钾），水肿蔓延到大腿，每天尿量不到800ml（正常1500-2000ml），还恶心呕吐，这才被家人“押”来住院。病例介绍入院时查体：体温36.5℃，脉搏92次/分，血压178/110mmHg（三级高血压），慢性病容，贫血貌（睑结膜苍白），双肺底可闻及少量湿啰音（提示水钠潴留），心界向左扩大（长期高血压导致心脏重构），双下肢凹陷性水肿（按压后5秒才回弹）。辅助检查：血肌酐1020μmol/L（CKD5期），尿素氮28.6mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L），血钾5.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血红蛋白82g/L（正常120-160g/L，中度贫血）；肾小球滤过率（eGFR）8ml/min（CKD5期标准＜15ml/min）；肾脏超声提示双肾萎缩（左肾8.2cm×4.1cm，右肾8.0cm×3.9cm，正常约10-12cm×5-6cm）。03护理评估护理评估面对老周这样的患者，护理评估必须“多维度、细颗粒”。我常和实习护士说：“评估不是填表格，是要把患者‘看透’——他的身体哪里在‘抗议’？他的心理在‘害怕’什么？他的生活习惯哪些在‘伤害’肾脏？”身体评估生命体征与症状：血压显著升高（178/110mmHg），提示存在肾性高血压；尿量减少（日尿量＜800ml）、双下肢及颜面部水肿，是肾小球滤过率下降导致水钠潴留的典型表现；恶心呕吐与尿毒症毒素（如尿素）刺激胃肠道有关；贫血貌、睑结膜苍白，符合肾性贫血（促红细胞生成素缺乏）。系统受累情况：双肺底湿啰音提示肺水肿（水负荷过重）；心界扩大可能合并左心室肥厚（长期高血压和容量负荷增加的结果）；皮肤干燥脱屑、有尿素霜（尿毒症毒素经皮肤排泄），患者主诉“皮肤痒得睡不着”。心理社会评估老周一开始抵触情绪明显：“不就是水肿吗？吊几瓶水就好了，非得住院？”但当我拿出他的血肌酐报告，他盯着“1020”这个数字沉默了。后来聊天才知道，他是家里的顶梁柱，儿子刚上大学，妻子打零工，“透析一个月得好几千，我这病就是‘无底洞’”。他的焦虑写在脸上——频繁看手机查费用，和妻子说话时总说“要不咱回家吧”。实验室及辅助检查评估重点关注“三高三低”：血肌酐、尿素氮、血钾升高；eGFR、血红蛋白、血钙降低（肾性骨病风险）。老周的血钾5.8mmol/L已达高危值（＞5.5mmol/L易诱发心律失常），血红蛋白82g/L提示需纠正贫血，eGFR8ml/min意味着随时可能需要肾脏替代治疗（血液透析或腹膜透析）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，老周的护理诊断可以归纳为以下5点，每一点都对应他当前最紧迫的需求：体液过多：与肾小球滤过率下降、水钠潴留有关（依据：双下肢凹陷性水肿、尿量减少、血压升高）。营养失调：低于机体需要量：与尿毒症毒素导致食欲减退、蛋白质代谢紊乱有关（依据：体重较3个月前下降5kg，血红蛋白82g/L，血清白蛋白32g/L＜正常35-50g/L）。活动无耐力：与贫血、代谢性酸中毒、水钠潴留有关（依据：患者主诉“爬两层楼就喘”，日常活动后心率＞100次/分）。潜在并发症：高钾血症、急性左心衰竭、感染：与肾功能衰竭导致钾排泄减少、容量负荷过重、免疫力下降有关（依据：血钾5.8mmol/L，双肺湿啰音，白蛋白降低）。护理诊断焦虑：与疾病预后差、经济负担重有关（依据：患者频繁询问费用，睡眠差，反复说“拖累家人”）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标要“可衡量、可操作”，措施则需“精准到细节”。比如“体液过多”的目标不能只写“减轻水肿”，而要具体到“3天内体重下降2kg，尿量增至1500ml/日”。体液过多目标：72小时内水肿减轻（双下肢按压凹陷＜2秒），每日体重增长＜0.5kg，尿量维持在1500-2000ml。措施：限水限钠：与患者及家属共同制定“水钠预算”——每日饮水量=前1日尿量+500ml（老周前1日尿量700ml，故当日饮水上限1200ml）；盐摄入＜3g/日（相当于1个啤酒瓶盖），避免酱油、腌制品（老周爱吃的腊肉被“列入黑名单”）。监测出入量：发给他带刻度的量杯和尿壶，教他晨7点至次晨7点记录所有摄入（包括粥、汤、水果的水分）和排出（尿液、呕吐物），我每天8点核对数据，发现异常（如尿量突然减少）立即报告医生。体液过多用药护理：遵医嘱予呋塞米20mg静推，用药后30分钟开始监测尿量，记录“用药后2小时尿量400ml”；同时观察有无低钾（如乏力、腹胀），复查血钾（用药后次日血钾5.2mmol/L，有所下降）。营养失调目标：2周内血清白蛋白升至35g/L，血红蛋白升至90g/L，患者每日蛋白质摄入达0.6g/kg（老周体重60kg，即36g/日，其中50%为优质蛋白）。措施：饮食指导：用食物模型演示“优质蛋白”——1个鸡蛋（约6g）、1袋牛奶（约7g）、1两瘦肉（约10g）。老周早餐选“1个鸡蛋+半杯无糖豆浆”，午餐“2两米饭+2两清蒸鱼”，晚餐“1两面条+1两豆腐”。避免植物蛋白（如豆类）？不，我纠正他：“不是不能吃豆腐，是要控制总量，优先选鱼、蛋、奶。”补充必需氨基酸：遵医嘱予开同（α-酮酸）口服，解释“这药能帮你减少尿素生成，保护肾脏”。营养失调改善食欲：尿毒症患者常因口氨味（尿素分解）食欲差，我教老周用苏打水（碳酸氢钠溶液）漱口，餐后含服陈皮糖（刺激唾液分泌）；恶心时取半卧位，避免油腻气味（如食堂炒菜味重时关窗）。活动无耐力目标：1周内可独立完成床边如厕，活动后无明显气促（心率＜100次/分）。措施：分级活动：急性期（前3天）以卧床休息为主，协助床上洗漱、进食；第4天起，坐床边5分钟/次，每日2次；第5天，扶床行走10步/次，每日3次；第7天，在病房内慢走50米/次，每日2次。每次活动前测心率（静息心率85次/分可活动，＞90次/分则暂停）。纠正贫血：遵医嘱予重组人促红素（EPO）3000U皮下注射，每周2次；补充铁剂（多糖铁复合物）和叶酸，解释“贫血改善了，你才有力气”。焦虑目标：3天内患者能说出2条疾病控制的积极信息，睡眠改善（每日睡眠＞6小时）。措施：认知干预：用“病程图”向老周展示：“你的肾就像老机器，现在坏了80%，但我们可以通过透析让它‘帮忙干活’。我管过的李叔，透析5年了，还能每天遛弯呢！”家庭支持：单独和老周妻子沟通：“他现在最担心拖累你们，你们多和他说‘我们一起扛’，比什么都强。”妻子后来每天陪他散步，说“儿子说等毕业了赚钱给爸透析”，老周听了眼睛都亮了。放松训练：教他“4-7-8呼吸法”（吸气4秒，屏息7秒，呼气8秒），睡前播放轻音乐，病房调暗灯光，3天后他说“昨晚睡了6个多小时，没怎么痒醒”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理慢性肾衰竭的并发症像“连环雷”，一个处理不好可能引发连锁反应。老周入院时血钾5.8mmol/L（临界值），双肺湿啰音（提示肺水肿），白蛋白低（易感染），这些都需要“眼观六路、耳听八方”。高钾血症——“最危险的隐形杀手”高钾血症可导致室颤、心脏骤停，必须“早发现、快处理”。观察要点：症状：口周麻木、四肢乏力（老周说“手有点使不上劲”）；心电图：T波高尖（呈“帐篷状”），QT间期缩短（老周入院心电图提示T波高尖，立即报危急值）；血钾值：每4小时监测1次（老周入院后6小时复查血钾6.1mmol/L，已达紧急处理标准）。护理措施：立即停含钾食物（如香蕉、橙子、菠菜）和药物（如保钾利尿剂螺内酯）；高钾血症——“最危险的隐形杀手”遵医嘱予10%葡萄糖酸钙10ml静推（对抗钾对心肌的毒性），50%葡萄糖50ml+胰岛素6U静推（促进钾向细胞内转移），5%碳酸氢钠125ml静滴（纠正酸中毒，间接降钾）；准备血液透析（高钾血症是紧急透析指征），老周经上述处理后血钾降至5.3mmol/L，但医生评估后仍建议“尽早规律透析”。急性左心衰竭——“水负荷过重的致命一击”老周双肺湿啰音、心率92次/分（偏快），是肺水肿前兆。观察要点：呼吸频率（＞24次/分提示呼吸困难）、血氧饱和度（＜95%需警惕）；有无夜间阵发性呼吸困难（老周说“平躺时胸口发闷”）、咳粉红色泡沫痰（典型表现）。护理措施：取半坐卧位（抬高床头30-45），减少回心血量；高流量吸氧（6-8L/min），湿化瓶内加20%-30%乙醇（降低肺泡表面张力）；遵医嘱予毛花苷丙（西地兰）0.2mg静推（增强心肌收缩），硝普钠25mg微泵静注（扩张血管），用药时避光并监测血压（老周血压从178/110mmHg降至145/95mmHg，呼吸频率从26次/分降至20次/分）。感染——“免疫力低下的无声威胁”白蛋白32g/L（＜35g/L易感染）、长期卧床，老周的感染风险很高。1观察要点：2体温（＞37.5℃需警惕）、白细胞计数（老周白细胞11.2×10⁹/L，轻度升高）；3有无咳嗽咳痰（肺部感染）、尿频尿急（尿路感染）、腹痛腹泻（肠道感染）。4护理措施：5严格手卫生（我每次接触他前后都用快速手消液），限制探视（避免交叉感染）；6口腔护理（每日2次用氯己定漱口液），会阴护理（每日用温水清洗，保持干燥）；7加强营养（前文已提），白蛋白升至35g/L后感染风险显著降低。807健康教育——“回家后的‘护肾指南’”健康教育——“回家后的‘护肾指南’”出院前一天，老周拉着我的手说：“护士，我回家后该注意啥？您给我写张纸条吧。”这正是健康教育的意义——把“医院护理”延伸到“家庭护理”，让患者成为自己的“第一责任人”。疾病知识“慢性肾衰竭是‘慢性病’，但不是‘绝症’。规律透析+良好生活习惯，完全可以像正常人一样生活。你的eGFR只有8ml/min，必须规律血液透析（每周3次，每次4小时），不能‘想起来就去’。”饮食指导——“一口一克都要算”03低磷：避免动物内脏、蛋黄、可乐（含磷添加剂），用氢氧化铝凝胶（磷结合剂）时需与餐同服（“嚼碎了和饭一起咽”）。02限钾：避免高钾食物（如香蕉、橘子、土豆、蘑菇），蔬菜先焯水（去掉部分钾），不吃菜汤。01限水：每日饮水量=前1日尿量+500ml（如尿量1000ml，饮水1500ml），包括汤、水果（1个中等苹果≈200ml水）。04优质低蛋白：每日0.6g/kg（老周60kg=36g），其中50%为鱼、蛋、奶（1个鸡蛋+1袋奶+2两瘦肉≈24g优质蛋白）。用药指导——“这些药不能漏，这些药不能碰”降压药（如厄贝沙坦）：必须每天吃，血压目标＜140/90mmHg（太高伤肾，太低头晕）；1促红素（EPO）：皮下注射（腹部或大腿），每周2次，打后可能头痛（正常反应，休息可缓解）；2避免肾毒性药物：如布洛芬（退烧药）、庆大霉素（抗生素），看病时一定要和医生说“我是肾衰患者”。3自我监测——“三个本子记清楚”1尿量本：每天记录晨7点至次晨7点尿量（用带刻