外科学总论下肢静脉曲张的手术并发症课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科学总论下肢静脉曲张的手术并发症课件01前言前言作为一名在普外科工作近十年的护士，我对下肢静脉曲张的手术患者总有一种特殊的“共情”——他们大多是像我母亲那样的普通劳动者：超市售货员、理发师、教师、公交司机……长期站立或负重让他们的双腿爬满“蚯蚓”，从酸胀到溃疡，从“不好看”到“走不动”，最终选择手术。而手术虽能解决静脉曲张的根本问题，却并非“一劳永逸”。这些年，我参与过200余例下肢静脉曲张手术患者的护理，见过术后切口渗血不止的焦虑，见过因深静脉血栓突发肺栓塞的惊险，也见过因皮肤坏死迁延不愈的痛苦。下肢静脉曲张是外科常见病，我国发病率约10%-15%，手术（如大隐静脉高位结扎+剥脱术、腔内激光闭合术等）是中重度患者的主要治疗手段。但任何手术都有风险，尤其是下肢血运复杂、静脉壁薄弱、患者多合并基础疾病（如高血压、糖尿病），术后并发症更需警惕。今天，我想用临床真实案例为线索，和大家聊聊手术并发症的观察与护理——这不仅是“治病”，更是“护人”。02病例介绍病例介绍去年深秋，我管床的48岁患者李大姐让我印象深刻。她是社区食堂的帮厨，每天站8小时以上，下肢静脉曲张10年，近2年左腿内侧出现“黑癍”（色素沉着），偶尔夜间“抽筋”痛醒，3个月前足踝处皮肤破溃，渗液不止，经保守治疗无效后收治入院。术前检查：大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）阳性，深静脉通畅试验（Perthes试验）阴性（提示深静脉通畅，符合手术指征）；下肢静脉超声示大隐静脉全程迂曲扩张（直径约8mm），小腿段可见静脉团，皮肤破溃处细菌培养为金黄色葡萄球菌。10月15日，李大姐在腰麻下行“大隐静脉高位结扎+分段剥脱术+溃疡清创术”，手术顺利，术中出血约50ml，术后安返病房。03护理评估护理评估从李大姐入院到术后康复，护理评估贯穿全程，这是识别并发症风险的“第一关”。术前评估疾病相关评估：李大姐左下肢可见迂曲扩张的静脉团，以小腿内侧为主，皮肤色素沉着范围约10cm×8cm，足踝处溃疡2cm×1.5cm，边缘不规整，有黄色渗液，触痛明显；双下肢皮温对称，足背动脉搏动可及（排除动脉缺血）；患者主诉“活动后腿沉，晚上睡觉得垫高腿才舒服”。全身状况评估：李大姐BMI26（超重），有5年高血压病史（规律服用氨氯地平，血压控制130/80mmHg左右），空腹血糖5.8mmol/L（临界值），无吸烟史，但因长期站立有“老寒腿”（双膝关节退行性变）。心理社会评估：李大姐最担心“手术会不会留疤”“溃疡能不能好”“术后还能不能继续工作”，反复问“医生说的血栓风险大吗？”，可见对并发症的焦虑。术后评估术后6小时是并发症高发期，我每小时巡视一次：生命体征：血压128/75mmHg（平稳），心率78次/分，体温36.8℃（正常）；切口与敷料：腹股沟区（高位结扎切口）敷料干燥，小腿段3个小切口（剥脱点）有少量渗血（直径＜2cm），弹力绷带加压包扎，足背皮肤颜色红润（非苍白或发绀）；下肢症状：李大姐主诉“左腿酸胀痛，像被勒住”（术后正常反应），足背可主动背屈（排除神经损伤），小腿无明显肿胀（周径较术前增加1cm）；特殊观察：溃疡清创处覆盖藻酸盐敷料，渗液量约5ml/日（较术前减少），无异味。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我和治疗团队共同确定了以下护理诊断：急性疼痛：与手术创伤、弹力绷带加压包扎有关（依据：患者主诉“腿胀疼”，VAS评分4分）；潜在并发症：出血：与大隐静脉属支结扎不牢、患者高血压病史有关（依据：小腿切口少量渗血，高血压可能影响凝血）；潜在并发症：深静脉血栓形成（DVT）：与手术创伤、术后活动减少、患者超重有关（依据：D-二聚体1.2μg/ml↑，Caprini风险评估5分，属高风险）；皮肤完整性受损：与下肢静脉高压、溃疡未愈合有关（依据：足踝部2cm×1.5cm溃疡，渗液）；知识缺乏（术后康复）：与患者未接受过相关教育有关（依据：反复询问“什么时候能走路”“弹力袜要穿多久”）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量，措施要“有的放矢”。目标1：术后24小时内患者疼痛VAS评分≤3分措施：①非药物干预：抬高下肢30（促进静脉回流），指导李大姐听音乐分散注意力；②药物干预：术后6小时给予塞来昔布200mg口服（非甾体抗炎药，避免影响凝血）；③调整弹力绷带：检查包扎松紧（能插入1指为度），避免过紧加重疼痛。目标2：术后72小时内无活动性出血措施：①观察切口：每2小时查看敷料渗血范围，若渗血直径＞5cm或持续增大，立即通知医生（可能需重新加压或缝合）；②监测血压：避免血压过高（＞140/90mmHg）导致血管压力升高，必要时调整降压药；③避免腹压增高：指导李大姐咳嗽时按压切口，保持大便通畅（予乳果糖预防便秘）。目标3：术后5天内未发生DVT措施：①机械预防：术后6小时开始使用间歇充气加压装置（IPC），每日3次，每次30分钟；②药物预防：术后12小时皮下注射低分子肝素4000IU（需监测凝血功能）；③早期活动：术后6小时指导踝泵运动（背屈、跖屈，每小时10次），术后24小时协助床边坐立，术后48小时在助行器辅助下短时间行走（每次5-10分钟，每日3次）；④观察DVT征象：若出现小腿肿胀（周径较对侧＞2cm）、皮温升高、Homan征（足背屈时小腿疼痛）阳性，立即报告医生并制动。目标2：术后72小时内无活动性出血目标4：术后2周内溃疡面缩小1/2措施：①创面处理：每日用0.9%氯化钠冲洗溃疡，更换藻酸盐敷料（吸收渗液、促进肉芽生长），周围皮肤涂氧化锌软膏（防渗液浸渍）；②控制感染：根据药敏结果予头孢呋辛静滴（术前已用3天，术后继续2天）；③改善循环：指导李大姐避免久站，休息时抬高下肢，配合弹力袜（术后24小时开始穿戴Ⅱ级压力袜）。目标5：术后3天内患者能复述主要康复要点措施：①一对一宣教：用图示讲解“踝泵运动怎么做”“弹力袜穿脱技巧”（晨起床前穿，睡前脱）；②发放手册：重点标注“2周内避免久站、提重物”“出现腿肿/胸痛立即就诊”；③家属参与：让李大姐的丈夫一起学习，监督她按时用药、活动。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理下肢静脉曲张手术并发症可轻可重，轻者影响康复进程，重者（如肺栓塞）危及生命。结合李大姐的案例，我总结了4类常见并发症的观察与应对：出血表现：切口敷料渗血范围进行性扩大（＞5cm），或引流管（若有）引流量＞50ml/小时；患者出现头晕、心率增快、血压下降（失血性休克前期）。李大姐的情况：术后8小时，我发现她小腿中段一个切口敷料渗血直径达4cm（较前增大），触诊弹力绷带下有“波动感”（可能皮下血肿）。立即报告医生，触诊确认血肿范围约3cm×2cm，无活动性出血（按压后渗血未增多），予局部加压（加垫纱布后重新包扎），3小时后复查渗血未扩大，血压、心率平稳。护理关键：①术前控制血压（避免术中术后血管压力过高）；②术后24小时内重点观察切口（尤其是剥脱段的多个小切口，易漏扎分支）；③一旦发现活动性出血，立即加压包扎并通知医生，必要时备血。深静脉血栓（DVT）与肺栓塞（PE）表现：DVT典型“三联征”为下肢肿胀（单侧为主）、疼痛、皮温升高；PE则表现为突发胸痛、呼吸困难、咯血、血压下降（致死性）。李大姐的风险：她超重、术后活动少，是DVT高危人群。术后第3天查房时，我发现她左小腿周径较右侧大2.5cm（术前两侧周径差＜1cm），皮肤略发红，李大姐说“腿比之前更胀了”。立即触诊腓肠肌（有压痛），查D-二聚体2.8μg/ml↑（术前1.2），急查下肢静脉超声，提示腘静脉附壁血栓（未完全闭塞）。护理关键：①高危患者术后12小时启动抗凝（低分子肝素）；②早期活动（踝泵运动＞100次/日）；③一旦怀疑DVT，立即制动（禁止按摩、热敷），抬高下肢，监测氧饱和度（警惕PE）；④遵医嘱予抗凝（如华法林）或溶栓治疗，观察有无出血倾向（牙龈出血、黑便）。皮肤坏死表现：多发生在小腿下段（血运差），术后3-5天切口周围皮肤发紫、水疱，逐渐变黑、脱落。李大姐的预防：她术前已有皮肤色素沉着和溃疡，术后需重点观察剥脱区域皮肤血运。我每天用棉签轻压切口周围皮肤（正常应2秒内恢复红润），术后第2天发现足踝上方1处皮肤苍白（压之不红），立即通知医生，调整弹力绷带（避免过紧），予低分子右旋糖酐改善微循环，3天后皮肤颜色恢复。护理关键：①术中操作轻柔（避免损伤皮神经和小动脉）；②术后弹力绷带加压均匀（不可局部过紧）；③对皮肤菲薄、色素沉着明显的区域，缩短观察间隔（每4小时一次）；④若已发生坏死，需清创、负压吸引（VSD）或植皮。切口感染表现：切口红肿、渗液（脓性）、压痛，伴体温＞38.5℃，血常规白细胞↑。李大姐的处理：她术前溃疡处有金黄色葡萄球菌感染，术后切口感染风险高。我每日用碘伏消毒切口，保持敷料干燥（渗液多时及时更换），术后第4天体温37.9℃（低热），切口无红肿，但溃疡清创处渗液增多（8ml/日）、有异味。立即留取渗液培养，加强换药（改用银离子敷料抗感染），3天后体温正常，渗液减少。护理关键：①术前积极处理溃疡（控制感染、改善血运）；②术后严格无菌操作；③糖尿病患者监测血糖（控制＜8mmol/L）；④感染切口需加强引流，必要时拆线扩创。07健康教育健康教育“三分治疗，七分护理”，健康教育是预防并发症、促进康复的“最后一公里”。针对李大姐这类患者，我会分阶段宣教：术前教育（重点：消除焦虑，配合准备）解释手术方式（“我们会结扎大隐静脉的主干，把扩张的分支抽出来，小腿切口只有硬币大小”）；指导“适应性训练”：练习床上排尿（避免术后尿潴留）、踝泵运动（为术后做准备）；强调“术前准备”：术前1天清洗下肢（尤其是溃疡处），术晨穿病号裤（方便操作）。术后24小时内（重点：配合监护，预防出血）体位：“腿下垫软枕，抬高30，不要长时间下垂”；01活动：“现在可以动脚趾，每小时勾脚、伸脚10次，别用力蹬腿”；02饮食：“6小时后可以喝温水，先吃粥、面条，别吃辣的、太咸的”。03术后3-7天（重点：预防血栓，促进愈合）切口护理：“别碰水，痒的时候别抓，有渗血渗液及时找护士”。弹力袜：“早上没起床就穿上，晚上睡觉前脱掉，松紧以不勒脚为准”；活动：“今天可以在床边坐5分钟，明天试着走10步，慢慢增加，别累着”；CBA出院前（重点：长期管理，预防复发）生活方式：“别长时间站着或坐着，每1小时活动5分钟；休息时把腿垫高；控制体重（减5斤对腿压力小很多）”；用药：“抗凝药要按时吃，吃完来复查凝血；降压药继续吃，血压别超过140/90”；复诊：“1个月后来查静脉超声，溃疡没好利索每周来换药；如果腿突然肿了、胸口疼，立刻来医院！”李大姐出院时，拉着我的手说：“以前总觉得手术做完就没事了，现在才知道护理这么重要。”这句话让我更明白：健康教育不是“照本宣科”，而是用患者能听懂的话，把“风险”变成“行动”。08总结总