内科学临床技能肾小球肾炎病理诊断与治疗课件

内科学临床技能肾小球肾炎病理诊断与治疗课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为在肾内科摸爬滚打了十余年的临床护士，我常说：“肾小球肾炎是面镜子，照见的不仅是肾脏的病变，更是患者整个生活的波动。”记得刚入职那会儿，带教老师指着一份肾活检报告告诉我：“肾脏病理是肾炎的‘密码本’，看不懂它，治疗就像蒙着眼睛打靶。”这些年，从急性链球菌感染后肾炎到IgA肾病，从微小病变到膜性肾病，我亲眼见证了病理诊断如何精准指导治疗，也深刻体会到护理工作在其中扮演的“桥梁”角色——既要配合医生解读病理“密码”，又要贴着患者的需求“解码”康复路径。肾小球肾炎（GN）是一组以肾小球损害为主的免疫性疾病，临床表现为血尿、蛋白尿、水肿、高血压，部分患者可进展为肾衰竭。其病理类型多样（如急性GN、急进性GN、慢性GN、肾病综合征型GN等），不同病理类型的治疗方案和预后差异极大。例如，急性链球菌感染后肾炎多为自限性，以支持治疗为主；而新月体性肾炎则需早期强化免疫抑制治疗。因此，病理诊断是治疗的“基石”，而护理则是贯穿诊断、治疗、康复全程的“纽带”。前言今天，我想以去年经手的一个典型病例为线索，和大家聊聊肾小球肾炎的病理诊断与治疗中的护理实践——从接到急诊电话时的紧张，到肾活检时的协作，从水肿消退时的欣慰，到出院时患者那句“护士，我现在敢吃苹果了”的释然，这些真实的片段，或许能让我们更贴近这一疾病的护理本质。02病例介绍病例介绍去年8月的一个夜班，急诊打来电话：“收个23岁男性，主诉‘双下肢水肿1周，肉眼血尿3天’，外院尿常规示蛋白（+++）、潜血（+++），血肌酐189μmol/L，考虑肾炎，准备收入肾内科。”我赶紧准备好床位，心里默默推测：年轻男性，急性起病，血尿蛋白尿伴肾功能损伤，可能是急性肾炎？IgA肾病？还是急进性肾炎？患者小吴入院时，眉头皱得很紧，裤脚卷到膝盖，双下肢水肿到按之没指（凹陷性水肿），眼睑也有些浮肿。他说：“护士，我上周踢完球淋了雨，第二天嗓子疼，以为是感冒，吃了点阿莫西林，结果腿越来越肿，昨天上厕所发现尿像洗肉水。”追问病史，他既往体健，无高血压、糖尿病史，无药物过敏史。病例介绍入院后完善检查：血常规示白细胞11.2×10⁹/L（轻度升高），C反应蛋白28mg/L（升高）；补体C3降低（0.6g/L，正常0.8-1.5g/L）；抗链球菌溶血素“O”（ASO）阳性（800IU/ml）；24小时尿蛋白定量3.2g（肾病范围蛋白尿）；肾穿刺活检病理提示：光镜下见弥漫性肾小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生，中性粒细胞浸润，部分肾小球可见驼峰样电子致密物沉积（电镜结果）；免疫荧光显示IgG和C3呈颗粒状沿毛细血管壁沉积。结合临床与病理，确诊为“急性链球菌感染后肾小球肾炎（ASPGN）”。明确病理类型后，治疗方案很快确定：卧床休息、低盐饮食（每日盐＜3g）、抗感染（青霉素清除链球菌）、利尿剂（氢氯噻嗪）消肿、ACEI（卡托普利）控制血压（入院时血压155/95mmHg）。而我们护理团队的任务，就是围绕这一方案，从“观察-干预-教育”三个维度，帮小吴跨过这道坎。03护理评估护理评估护理评估是制定护理计划的“地图”，必须细致到每个细节。针对小吴，我们从四方面展开：健康史评估通过与小吴及家属沟通，梳理出关键信息：①起病前2周有上呼吸道感染史（咽痛），符合急性肾炎“感染后1-3周发病”的潜伏期特点；②无肾病家族史，无长期用药史（仅短期使用阿莫西林），排除遗传性或药物性肾损伤；③职业为程序员，平时久坐，近期因项目加班熬夜频繁，免疫力可能下降，为感染“开了门”。身体状况评估01症状与体征：双下肢及眼睑水肿（凹陷性），肉眼血尿（茶色尿），血压升高（155/95mmHg），无发热、腰痛；系统评估：心肺听诊无异常（排除心力衰竭），腹软无压痛（排除急腹症），双肾区无叩击痛（与肾结石鉴别）；辅助检查：除前文提到的血肌酐、尿蛋白等指标，B超提示双肾体积稍增大（符合急性炎症表现）。0203心理社会评估小吴刚工作1年，突然生病打乱了工作计划，他反复问：“我会不会得尿毒症？”“什么时候能上班？”焦虑评分（GAD-7）达12分（中度焦虑）。家属方面，母亲从老家赶来陪护，但对疾病知识了解有限，常偷偷问护士：“他这病能除根吗？”治疗反应评估入院第3天，小吴尿量从每日800ml增至1200ml（氢氯噻嗪起效），但仍有肉眼血尿；血压降至135/85mmHg（卡托普利有效）；水肿减轻（下肢凹陷变浅）。04护理诊断护理诊断在右侧编辑区输入内容基于评估结果，我们提炼出4个核心护理诊断，每个诊断都紧扣病理机制与患者需求：依据：下肢重度凹陷性水肿，皮肤发亮、菲薄，患者久坐（程序员习惯）易致局部受压。2.有皮肤完整性受损的危险与水肿导致皮肤变薄、组织缺血有关依据：双下肢及眼睑水肿，24小时尿量＜1000ml（入院首日），血压升高。1.体液过多与肾小球滤过率下降（内皮细胞增生致毛细血管腔狭窄）、水钠潴留有关焦虑与疾病突发、担心预后（尿毒症、影响工作）有关01在右侧编辑区输入内容依据：GAD-7评分12分，反复询问“能不能治好”“会不会留后遗症”。02依据：患者及家属对“感染-肾炎”的关联、低盐饮食的重要性、复查指标的意义了解不足。4.知识缺乏（特定疾病）与缺乏肾小球肾炎病因、治疗及自我管理知识有关05护理目标与措施护理目标与措施护理目标是“看得见的终点”，措施则是“一步步的脚印”。我们为小吴制定了“1周内水肿减轻、2周内血尿消失、出院前焦虑缓解、掌握自我管理技能”的分层目标，并针对性实施措施：针对“体液过多”目标：入院7天内，体重下降2-3kg（水肿减轻），尿量维持在1500-2000ml/日，血压≤140/90mmHg。措施：限水钠：每日盐＜3g（用限盐勺示范），禁用腌制品、酱油（含钠高）；饮水量=前1日尿量+500ml（如前1日尿1000ml，当日饮水1500ml），用带刻度的水杯记录。监测出入量：晨7点至次晨7点为一个周期，准确记录尿量、饮水量、输液量（包括口服药液），每日早8点空腹测体重（穿同样衣物、用同一台秤）。体位护理：水肿下肢抬高15-30（用软枕垫高），减少站立时间（避免加重下肢淤血）；眼睑水肿者取半卧位（减轻眼部肿胀）。针对“体液过多”用药观察：氢氯噻嗪餐后服用（减少胃肠刺激），监测血钾（利尿剂易致低钾，小吴用药第3天血钾3.4mmol/L，遵医嘱补钾）；卡托普利需餐前1小时服用（避免食物影响吸收），监测血压（每4小时1次，稳定后每日2次）。针对“有皮肤完整性受损的危险”目标：住院期间无皮肤破损、压疮。措施：皮肤保护：用温水清洁皮肤（水温38-40℃），避免用力搓擦；水肿部位涂润肤乳（保持皮肤湿润），穿宽松棉质衣裤（减少摩擦）。预防压疮：每2小时协助翻身（用“抬-移-放”三步法，避免拖拽），骶尾部、脚踝等骨隆突处贴泡沫敷料（分散压力）；告知小吴“不要跷二郎腿”（避免下肢血管受压）。观察记录：每日检查皮肤3次（晨、午、晚），重点看下肢、骶尾部有无发红、破损，记录水肿程度（用“+”表示，如双下肢+++→++）。针对“焦虑”目标：出院前GAD-7评分≤7分（轻度焦虑），能说出3条疾病好转的标志（如尿量增加、水肿减轻、血尿变浅）。措施：信息支持：用“病理-治疗-预后”三角图向小吴解释：“你的肾炎是链球菌感染后引起的免疫反应，就像身体误把细菌的‘碎片’当成了敌人，攻击了肾脏；但肾活检显示是‘毛细血管内增生’，这种类型多数能自愈，就像皮肤划破后结痂，肾脏也会修复。”情感支持：倾听他的担忧（“我怕丢了工作”），回应：“我理解你着急，但现在好好休息就是‘保工作’——等指标正常了，医生会开复工证明的。”同时分享类似病例（去年有个和你同龄的患者，3周后尿蛋白转阴，现在正常上班）。家属参与：单独和小吴母亲沟通：“您别在他面前叹气，多说说‘今天尿量又多了’‘腿没那么肿了’，他需要你们的信心。”针对“知识缺乏”目标：出院前能复述“感染-肾炎”的关联、低盐饮食要点、用药注意事项。措施：分层教育：用“三问法”确认需求——小吴问“为什么感冒会伤肾？”，母亲问“他能吃什么水果？”，针对性解答：①感染后，细菌的某些成分（如M蛋白）和体内抗体结合成“免疫复合物”，沉积在肾小球，引发炎症；②水肿期避免高钾水果（如香蕉、橘子），待尿量正常后可少量吃苹果、梨；③青霉素需足疗程（14天），不能自行停药（避免链球菌残留）。工具辅助：制作“饮食卡片”（正面画盐勺、反面列禁吃食物）、“用药提醒表”（标注服药时间、注意事项），让小吴拍照存手机。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理肾小球肾炎急性期易并发急性肾损伤（AKI）、高血压脑病、心力衰竭等，其中AKI最常见（约20%的急性肾炎患者出现）。对小吴这类血肌酐升高（189μmol/L）的患者，我们重点监测以下并发症：急性肾损伤观察要点：尿量突然减少（＜400ml/日）、血肌酐进行性升高（＞265μmol/L）、恶心呕吐（尿毒症毒素蓄积）、意识模糊（毒素影响脑功能）。护理措施：严格记录尿量（每小时记录1次），遵医嘱留取血标本（每日查肾功能）；限制蛋白质摄入（0.8g/kg/日，以鸡蛋、牛奶等优质蛋白为主）；若进展为少尿期（尿量＜400ml/日），需准备血液净化（但小吴尿量逐渐增加，未进展至此）。高血压脑病观察要点：血压突然升高（＞160/110mmHg）、剧烈头痛、呕吐、视力模糊、抽搐（脑水肿表现）。护理措施：每日监测血压4次（晨起、餐前、餐后、睡前），避免情绪激动（小吴曾因担心工作血压升至158/98mmHg，立即安抚并调整体位为半坐卧位）；若出现头痛，遵医嘱予硝苯地平含服（快速降压），并保持环境安静（减少刺激）。心力衰竭观察要点：呼吸困难（活动后加重）、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、心率＞100次/分、肺底湿啰音。护理措施：限制输液速度（＜30滴/分），避免短时间内大量补液；协助小吴床上活动（下肢被动按摩），预防深静脉血栓（但小吴无心力衰竭表现）。幸运的是，通过及时观察与干预，小吴住院期间未发生严重并发症。入院第10天，他的24小时尿蛋白降至1.2g，血肌酐112μmol/L（接近正常），肉眼血尿消失（尿常规潜血+），水肿基本消退（体重下降4kg），血压稳定在125/80mmHg。07健康教育健康教育出院不是终点，而是自我管理的起点。我们为小吴制定了“3个月-6个月-1年”的分层教育计划，重点强调：1.疾病知识：告知“急性链球菌感染后肾炎多数预后良好（90%儿童、70%成人可完全恢复），但需警惕‘临床痊愈’不等于‘病理完全修复’，部分患者可能遗留轻微系膜增生，需长期随访。”2.饮食指导：水肿消退后仍需低盐（每日＜5g），避免“重口味”外卖；肾功能正常时可恢复优质蛋白（1.0g/kg/日），如鱼、瘦肉（每日约1个鸡蛋+200ml牛奶+100g瘦肉）；避免高嘌呤食物（如动物内脏、啤酒），预防高尿酸（影响肾功能）。健康教育3.用药指导：青霉素需完成14天疗程（小吴出院时带药），若出现皮疹、瘙痒（过敏反应）立即停药并就诊；卡托普利需长期服用（3个月），监测血压（每日晨起测量并记录），不可自行增减剂量；避免使用肾毒性药物（如非甾体抗炎药、氨基糖苷类抗生素），就医时主动告知“有肾炎病史”。4.活动与休息：出院后1个月内避免剧烈运动（如跑步、踢球），可散步（每日30分钟）；3个月内避免熬夜（23点前入睡），避免过度劳累（小吴的工作需调整为“每1小时起身活动5分钟”）；健康教育预防感染（关键！）：天气变化时戴口罩，避免去人群密集处，出现咽痛、发热（链球菌感染复发）立即就诊（可复用青霉素，但需皮试）。5.复诊指导：出院后2周复查尿常规、24小时尿蛋白定量、肾功能；1个月后复查补体C3（急性肾炎患者C3多在8周内恢复，若持续降低需警惕其他类型肾炎）；3个月、6个月、1年复查肾B超（观察肾脏大小变化）。出院那天，小吴母亲塞给我一袋老家的苹果：“护士，他说您说能吃苹果了，我们特意带的。”看着小吴笑着咬下苹果的样子，我知道，健康教育真正“落地”了。08总结总结从接到小吴的那一刻到他康复出院，这段护理历程让我更深刻地理解：肾小球肾炎的护理，是“病理-临床-心理”的三维交织。病理诊断为治疗“定方向”，护理则为治