内科学总论低血糖昏迷诊疗课件

内科学总论低血糖昏迷诊疗课件演讲人01前言前言凌晨三点的急诊室总是格外忙碌，心电监护仪的滴答声、护士推车的轮响、家属压低的交谈声交织成一片。我站在抢救室门口，看着同事们正紧张地为一位意识丧失的患者推注高浓度葡萄糖——这是我本周接诊的第三例低血糖昏迷患者。作为从业十年的内科护士，我深刻体会到：低血糖昏迷虽常见于糖尿病治疗过程中，却因起病急、进展快，若救治不及时，可能造成不可逆的脑损伤甚至死亡。它不仅是内分泌科的“急行军”，更是考验医护团队快速反应与综合护理能力的“试金石”。在临床工作中，我们常遇到这样的困惑：为何有些患者严格遵医嘱用药仍会发生低血糖？家属明明准备了加餐，为何患者还是昏迷？这些问题的答案，藏在每一个细节里——从用药剂量与饮食的匹配度，到患者对低血糖先兆的识别能力；从急诊救治的黄金15分钟，到后续预防复发的长期管理。今天，我将结合一例真实病例，与大家分享低血糖昏迷的诊疗护理全流程，希望能为临床实践提供一些启发。02病例介绍病例介绍2023年9月12日，凌晨2:15，120送来了一位58岁男性患者张先生。家属主诉：“他有2型糖尿病史8年，平时打胰岛素（门冬胰岛素早12u、晚10u），今晚7点吃完饭后说不太饿，没吃夜宵，11点说有点头晕，我们没太在意，刚才叫他起床小便发现叫不醒了！”查体时，患者呈浅昏迷状态，呼之不应，压眶反射存在；皮肤湿冷、苍白，四肢肌力1级，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射迟钝；心率112次/分，律齐，血压98/60mmHg，呼吸20次/分，血氧饱和度97%（未吸氧）。床边快速血糖检测显示：1.2mmol/L（正常空腹血糖3.9-6.1mmol/L），这是典型的低血糖昏迷表现。病例介绍急诊立即予50%葡萄糖40ml静脉推注（2分钟内推完），5分钟后患者出现肢体躁动，呼之能睁眼但无法正确应答；10分钟后复测血糖3.8mmol/L，予10%葡萄糖500ml静脉维持滴注。30分钟后患者意识完全恢复，能正确回答姓名、时间，自述“刚才像掉进黑窟窿里，现在浑身没劲，心慌”。后续完善静脉血糖（2.9mmol/L）、肝肾功能（正常）、胰岛素抗体（阴性）、C肽（0.8ng/ml，提示外源性胰岛素过量可能），排除了胰岛细胞瘤等器质性疾病。这个病例让我想起去年抢救的一位老年患者——同样因漏餐导致低血糖，但发现时已超过1小时，最终遗留了记忆力减退的后遗症。对比之下，张先生的及时救治为我们争取了关键时间，也印证了“早识别、早处理”的重要性。03护理评估护理评估面对低血糖昏迷患者，护理评估需“快而全”，既要在最短时间内明确病因，又要为后续治疗提供依据。结合张先生的案例，我们从以下四方面展开评估：病史采集：抽丝剥茧找诱因我们迅速询问家属：“患者近期有无调整胰岛素剂量？”“今天饮食具体吃了什么？”“是否有腹泻、呕吐？”“平时是否监测血糖？”家属回忆：“上周社区医生说他餐后血糖偏高，把晚餐前胰岛素从8u加到了10u，今天中午吃了一碗面条（约100g），晚上吃了半条鱼、一小碗米饭（约80g），确实比平时少。”这提示我们：胰岛素剂量调整后未同步增加碳水化合物摄入，是本次事件的直接诱因。身体评估：关注“脑-交感”双重反应低血糖时，身体会启动“自救”机制：交感神经兴奋（心慌、手抖、出汗）和中枢神经受损（意识障碍）。张先生入院时皮肤湿冷（交感神经兴奋导致汗腺分泌）、浅昏迷（大脑皮层受抑制），符合典型表现。需特别注意的是，部分老年患者或长期糖尿病患者因自主神经病变，可能无明显心慌、出汗等先兆，直接表现为昏迷（“无症状性低血糖”），这类患者更易被忽视。实验室检查：抓住关键指标除了快速血糖（指尖血），静脉血糖（更准确）、胰岛素/C肽水平（鉴别内源性或外源性低血糖）、肝肾功能（排除肝源性低血糖）是核心检查。张先生的胰岛素抗体阴性、C肽水平低，结合外源性胰岛素使用史，确认是药物性低血糖。心理社会评估：不容忽视的“隐形因素”清醒后与张先生沟通发现，他因近期血糖控制不佳产生焦虑，自行减少了晚餐量（“想少吃点降血糖”），却未告知医生调整胰岛素剂量。这反映出患者对“饮食-药物-血糖”三角关系的认知不足，是后续健康教育的重点。04护理诊断护理诊断意识障碍与低血糖导致脑细胞能量供应不足有关（首要问题，直接威胁生命）活动无耐力与低血糖后全身能量代谢紊乱有关（影响患者短期生活质量）基于评估结果，我们列出了以下护理诊断（按优先顺序排列）：潜在并发症：脑水肿与低血糖后细胞内水肿及再灌注损伤有关（需警惕的继发风险）知识缺乏（特定疾病）与患者对胰岛素剂量调整、饮食管理的认知不足有关（预防复发的关键）05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“急救-稳定-预防”三阶段目标，并细化为具体措施：首要目标：快速纠正低血糖，恢复意识（0-30分钟）措施1：精准给药立即予50%葡萄糖40ml静脉推注（推注时间＜2分钟，确保药物快速入血），推注过程中观察患者有无静脉炎（高渗葡萄糖刺激血管）。推注后5分钟复测血糖，若仍＜3.9mmol/L，重复推注20ml；本例患者推注后5分钟血糖3.8mmol/L，予10%葡萄糖500ml（含葡萄糖50g）以60ml/h持续输注（约4小时输完），维持血糖在4-6mmol/L。措施2：密切监测意识与生命体征每5分钟观察一次意识状态（GCS评分：张先生入院时8分，推注后10分钟升至12分，30分钟15分）；每15分钟测心率、血压（初始心率112次/分，30分钟后降至88次/分）；注意瞳孔变化（始终等大等圆，对光反射逐渐灵敏）。首要目标：快速纠正低血糖，恢复意识（0-30分钟）措施1：精准给药（二）次要目标：预防并发症，促进全身恢复（30分钟-24小时）措施3：警惕脑水肿低血糖持续＞30分钟可能导致脑细胞水肿。我们每2小时评估一次神经系统体征（如有无头痛、呕吐、肢体肌力下降），本例患者清醒后诉“轻微头痛”，无呕吐，予抬高床头15促进静脉回流，未予脱水治疗（因血糖已稳定，脑水肿风险较低）。措施4：改善活动耐力清醒后2小时，予温牛奶200ml（含碳水化合物12g）+苏打饼干2片（含碳水化合物15g），少量多餐（每2小时一次）；协助床上被动活动四肢（每小时5分钟），预防深静脉血栓；3小时后患者可在床边坐起，6小时后可缓慢行走。长期目标：避免复发，提升自我管理能力（24小时后）措施5：个性化健康教育（详见第七部分）06措施6：心理支持措施6：心理支持与张先生及家属沟通时，我们用共情的语言：“能理解您想控制血糖的心情，但调整治疗需要医生、护士和您一起商量。这次有惊无险，正好是个学习的机会。”家属握着张先生的手说：“以后我们每天记饮食和胰岛素量，有问题就问医生。”07并发症的观察及护理并发症的观察及护理低血糖昏迷的并发症可分为“急性”（救治过程中）和“慢性”（未及时救治）两类，需针对性护理：急性并发症：脑水肿、吸入性肺炎脑水肿：多发生于低血糖持续＞1小时的患者，表现为意识障碍加重、喷射性呕吐、瞳孔不等大。护理要点：抬高床头15-30，限制液体入量（每日＜1500ml），遵医嘱予20%甘露醇125ml快速静滴（30分钟内滴完），观察尿量（＞30ml/h提示脱水有效）。吸入性肺炎：昏迷患者因吞咽反射减弱，易误吸胃内容物。护理要点：取侧卧位（头偏向一侧），及时清理口腔分泌物；清醒后2小时内禁饮禁食（防呛咳），首次进食予糊状食物（如藕粉）。本例患者因救治及时，未发生此类并发症。慢性并发症：永久性脑损伤、认知功能障碍若低血糖持续＞6小时，可能导致神经元不可逆坏死，表现为记忆力减退、反应迟钝甚至癫痫。护理要点：对于昏迷超过2小时的患者，需尽早进行神经功能评估（如简易智能精神状态检查MMSE），后期配合康复科进行认知训练（如记忆卡片、数字连线游戏）。08健康教育健康教育“授人以鱼不如授人以渔”，预防低血糖复发的关键在于患者的自我管理能力。我们针对张先生的情况，制定了“三维度”教育计划：用药指导：“剂量-时间-饮食”三匹配胰岛素注射：强调“注射后15分钟内必须进食”（门冬胰岛素起效快），若延迟进餐需减少2-4u剂量；教会家属用胰岛素笔的“剂量确认法”（注射前推0.5u看是否有药液流出，防空注）。漏用/多用处理：若漏打胰岛素且已进餐，需监测2小时餐后血糖（＞10mmol/L补打原剂量的1/2）；若误多打胰岛素，立即吃15g碳水化合物（如3块方糖），15分钟后复测血糖。饮食管理：“15-45-15”原则15g快速补糖：出现心慌、手抖等先兆时，立即吃15g碳水化合物（如4-5颗葡萄糖片、1小杯果汁），15分钟后复测血糖；若仍＜3.9mmol/L，重复一次。45g基础饮食：每顿主餐至少含45g碳水化合物（约100g熟米饭=25g碳水，需换算），避免“饥饿疗法”。张先生之前晚餐只吃80g米饭（约20g碳水），明显不足，需增加至120g（约30g碳水）。15g睡前加餐：使用中长效胰岛素（如地特胰岛素）的患者，睡前需吃15g碳水（如1片面包），防夜间低血糖。自我监测：“3个关键时间点”空腹血糖（晨起）：目标4-7mmol/L（老年患者可放宽至5-8mmol/L）。餐后2小时血糖：目标＜10mmol/L（避免“只控空腹，忽视餐后”）。睡前血糖：＞6mmol/L更安全（＜5mmol/L需加餐）。最后，我们给张先生发了“低血糖急救卡”（见下图），背面写着家属联系电话和常用胰岛素剂量，提醒他“出门必带”。出院时，他握着我的手说：“以前总觉得糖尿病就是血糖高，现在才知道低了更危险。以后我一定按时吃饭、按时测血糖！”09总结总结从凌晨的紧张抢救到出院时的安心道别，这段经历让我更深切地体会到：低血糖昏迷的救治，不仅是一场与时间的赛跑，更是一次“以患者为中心”的综合护理实践。它需要我们：“快”：快速识别症状（湿冷皮肤+意识