2025ESPID指南：儿童复杂尿路感染解读课件

2025ESPID指南：儿童复杂尿路感染解读儿童尿路感染的精准诊疗指南目录第一章第二章第三章ESPID儿童cUTI定义与诊断标准儿童cUTI风险评估与分层儿童cUTI初始治疗策略目录第四章第五章第六章耐药菌管理方案特殊患儿群体管理治疗监测与随访管理ESPID儿童cUTI定义与诊断标准1.复杂性UTI核心定义复杂性尿路感染（cUTI）指感染已累及上尿路或存在泌尿系统结构/功能异常，临床表现包括发热、腰痛、肋脊角压痛等全身或局部症状，区别于单纯膀胱炎。感染范围超出膀胱涵盖留置导尿管、神经源性膀胱、尿路梗阻或尿潴留患者，以及存在解剖异常（如膀胱输尿管反流4-5级）或免疫抑制状态的儿童。高危人群特征与导尿操作（经尿道、耻骨上或间歇性）相关的伴有全身症状的UTI，或肾盂肾炎、肾脓肿等明确上尿路感染均属cUTI范畴。特殊情境纳入全身性感染征象发热（≥38.5℃）、寒战、血流动力学不稳定提示感染扩散，新生儿可表现为喂养困难、黄疸或体温不升等非特异性败血症样症状。局部泌尿系统症状年长儿可诉腰痛或胁肋部疼痛，体检发现肾区叩击痛；婴幼儿则多表现为呕吐、腹泻伴不明原因发热。下尿路症状重叠部分病例存在排尿困难、尿频等膀胱炎表现，但若合并全身症状即升级为复杂性感染。非典型表现警示免疫功能低下患儿可能缺乏典型症状，需高度警惕隐匿性肾盂肾炎或脓肿形成。01020304关键临床表现识别尿液分析联合培养中段尿镜检每高倍视野白细胞＞5个或见成堆白细胞，需同步进行细菌培养及药敏试验（菌落计数＞10^5CFU/ml有诊断意义）。血液炎症标志物CRP、ESR升高及降钙素原（PCT）水平有助于鉴别全身性感染，血培养阳性提示菌血症风险。影像学评估指征超声筛查肾积水、脓肿或结石；对反复感染或治疗失败者需行排尿性膀胱尿道造影（VCUG）或DMSA核素扫描评估解剖异常及肾瘢痕。必要实验室与影像学检查儿童cUTI风险评估与分层2.要点三解剖结构异常先天性尿道畸形（如膀胱输尿管反流4-5级、尿道狭窄）或术后结构改变，可导致尿液滞留和细菌繁殖，显著增加cUTI发生风险。要点一要点二免疫功能缺陷包括早产儿、慢性疾病患儿（如糖尿病）、免疫抑制治疗或中性粒细胞减少症患者，其病原体清除能力下降，易进展为严重感染。医源性因素长期留置导尿管、膀胱造瘘管等器械使用会破坏尿路黏膜屏障，且住院史或近期抗生素暴露可能诱发耐药菌感染。要点三主要危险因素分类出现脓毒症、肾脓肿或多器官功能障碍，需紧急干预；影像学可见梗阻性病变（如结石）或脓肿形成，且常合并耐药菌感染。重度感染局限于下尿路（如膀胱炎），表现为发热<38.5℃、排尿困难，无全身中毒症状；实验室检查可见尿白细胞升高，但血培养阴性。轻度感染累及上尿路（如肾盂肾炎），伴持续高热（>39℃）、腰腹痛，C反应蛋白（CRP）显著升高；超声可能显示肾盂扩张或轻度肾积水。中度感染严重程度分层标准新生儿及婴儿（<2月龄）免疫系统发育不完善，血脑屏障功能弱，感染易扩散为败血症或脑膜炎。临床表现不典型（如喂养困难、黄疸），需优先静脉抗生素治疗并完善脑脊液检查。合并泌尿系统梗阻患儿结石、肿瘤或先天性畸形（如后尿道瓣膜）导致尿流受阻，需紧急解除梗阻（如支架置入或手术）。感染复发率高，需长期随访并评估是否需预防性抗生素治疗。免疫抑制状态儿童肾移植术后或化疗患儿可能出现非典型病原体（如真菌、病毒）感染，需扩大病原学检测范围。治疗疗程需延长至14-21天，并密切监测药物毒性（如万古霉素肾损伤）。特殊人群风险特征儿童cUTI初始治疗策略3.输入标题亚组病原体差异个体化耐药评估需结合儿童基础疾病、既往抗生素使用史及住院情况评估耐药风险，选择覆盖潜在病原体且考虑耐药可能的方案（C级/D级证据）。预防性抗生素需与治疗用药不同种类，以减少耐药性产生（C级证据）。复发性感染患儿可参考既往尿培养结果选择抗生素，优先针对已知敏感菌种（D级证据）。不同cUTI亚组（如神经源性膀胱、解剖异常）的常见病原体分布不同，经验性治疗需针对性覆盖（如肠杆菌科、铜绿假单胞菌等）。避免重复用药既往培养指导经验性抗生素选择原则静脉用药指征及时机存在发热、血流动力学不稳定、腰痛等全身感染表现时，需立即静脉给予广谱抗生素（如三代头孢、哌拉西林-他唑巴坦）。脓毒症或全身症状若患儿呕吐、胃肠功能紊乱无法口服药物，或临床判断口服吸收可能不足时，转为静脉给药。口服耐受差合并尿路梗阻、免疫抑制或新生儿等高风险群体，初始治疗推荐静脉用药以确保有效血药浓度。复杂基础疾病获得药敏结果后应尽快调整为窄谱单药治疗，减少广谱抗生素暴露（D级证据）。降阶梯治疗单纯肾盂肾炎通常7-10天，但合并脓肿、解剖异常者需延长至14-21天，并联合影像学评估。疗程个体化急性期结束后，部分患儿需转为低剂量预防性抗生素（如复方新诺明、呋喃妥因），但需与治疗用药不同类别。预防性治疗转换治疗48-72小时需评估临床反应（退热、症状缓解），无效时需重新评估病原体及方案。疗效监测治疗疗程设定规范耐药菌管理方案4.主要致病菌分布：大肠埃希菌占主导（75%-90%），与肠道菌群易位密切相关，需重点防控会阴污染。耐药性差异：肠球菌天然多药耐药，肺炎克雷伯菌易产ESBLs酶，治疗前应做药敏试验。特殊人群风险：变形杆菌感染多伴尿路结石，葡萄球菌感染提示血行播散，需排查原发灶。用药安全警示：儿童使用喹诺酮类（如左氧氟沙星）可能影响软骨发育，庆大霉素有耳肾毒性。预防关键点：大肠埃希菌感染可通过规范清洁护理降低风险，肺炎克雷伯菌感染需关注免疫功能。致病菌类型占比主要症状常用治疗药物特殊注意事项大肠埃希菌75%-90%尿液浑浊、排尿疼痛头孢克肟、阿莫西林克拉维酸钾注意会阴部卫生肺炎克雷伯菌5%-10%发热、腰痛头孢曲松钠、哌拉西林他唑巴坦钠排查泌尿系统畸形变形杆菌3%-5%特殊臭味尿液、血尿左氧氟沙星（谨慎使用）需药敏试验，儿童慎用喹诺酮类肠球菌2%-4%发热、喂养困难氨苄西林+庆大霉素监测肾功能和听力葡萄球菌1%-3%肾脓肿（金黄色葡萄球菌）万古霉素（针对MRSA）处理原发感染灶常见耐药病原体识别靶向抗感染治疗策略基于本地药敏数据选药：经验性治疗需参考本地区E.Coli对β-内酰胺类/喹诺酮类耐药率，优先选择敏感率>90%的药物（如头孢三代或氨苄西林/克拉维酸）。新型β-内酰胺酶抑制剂应用：针对产ESBLs菌株，可选用头孢吡肟-他尼硼巴坦等复合制剂，其通过抑制β-内酰胺酶恢复抗生素活性。个体化调整方案：对复发/突破性感染患儿，需结合既往培养结果选择非交叉耐药药物（如呋喃妥因用于化学预防时替换为阿莫西林克拉维酸）。01初始广谱静脉用药（如头孢曲松）后，48-72小时内根据药敏转为窄谱口服药（如阿莫西林），减少耐药风险。药敏结果导向降阶梯02无并发症UTI总疗程7-10天，肾脓肿等需延长至14-21天，并通过超声监测疗效以调整疗程。疗程分层管理03患儿体温正常24小时、临床症状改善且可耐受口服时，尽早切换（通常静脉用药≤3-7天）。静脉转口服时机04仅对VUR4-5级或反复发热性UTI患儿推荐预防用药，且需定期评估停药指征。避免预防性抗生素滥用抗生素降阶梯原则特殊患儿群体管理5.严密监测与支持治疗需监测肝肾功能、电解质平衡，出现脱水时按80-100mL/kg/day补液，发热超过38.5℃需物理降温或对乙酰氨基酚栓剂，禁用阿司匹林（D级证据）。静脉抗生素优先新生儿（尤其2个月以下）因免疫系统不成熟和败血症风险高，必须初始静脉给药，推荐头孢曲松、氨苄西林等广谱抗生素，覆盖大肠埃希菌等常见病原体（B-D级证据）。局部护理与随访保持会阴清洁，母乳喂养增强免疫力；治疗后复查尿培养及泌尿系统超声，排查膀胱输尿管反流等畸形（D级证据）。新生儿cUTI处理要点分级静脉治疗策略孤立性异常（如术后）可口服抗生素，但严重结构异常（VUR4-5级、梗阻）需静脉给药，疗程10-14天，肾脓肿需延长至21天并超声随访（B-D级证据）。手术干预指征尿路梗阻需临时分流（如肾造瘘），肾脓肿考虑经皮引流；反复感染需评估持续感染源（如结石或畸形）（D级证据）。个体化耐药评估根据既往尿培养结果选择抗生素，若接受预防性用药则需换用不同种类（如复方新诺明替代头孢类）（C-D级证据）。影像学动态监测治疗14天后超声评估脓肿吸收情况，频繁复发者需排尿性膀胱尿道造影（VCUG）明确解剖异常（D级证据）。泌尿结构异常患儿管理免疫缺陷患儿注意事项伴发热性中性粒细胞减少者需静脉广谱抗生素（如哌拉西林他唑巴坦），覆盖铜绿假单胞菌等机会致病菌（B级证据）。强效广谱覆盖免疫功能低下者疗程可能需延长至14-21天，严重感染需联合氨基糖苷类（但需监测肾毒性）（D级证据）。延长疗程与联合用药避免长期使用同一类抗生素预防，轮换策略降低耐药风险；肾移植后患儿需兼顾抗排斥药物与抗生素的相互作用（C级证据）。预防性用药调整治疗监测与随访管理6.治疗结束复查完成10-14天疗程后，建议停药1周内复查尿培养以排除隐匿性菌尿（D级）。初始治疗48小时评估需在静脉抗生素治疗48小时后评估患儿体温、尿培养结果及临床症状（如排尿困难、腹痛改善情况），若持续发热或尿培养阳性需调整方案（C级）。静脉转口服时机当患儿体温正常≥24小时、血流动力学稳定且可耐受口服药物时，可转为靶向口服治疗（C级）。疗程中期复查治疗7-10天需复查尿常规及培养，确认病原体清除情况；若为肾脓肿或肾病，需延长评估至14天（D级）。疗效评估时间节点急性期超声检查VCUG指征远期核医学评估所有cUTI患儿应在治疗初期行肾脏超声（USS），排查梗阻、脓肿或结构异常（如VUR4-5级）（B级）。对反复发热性UTI或超声异常者，需行排尿性膀胱尿道造影（VCUG）评估反流，但需权衡性别、年龄及辐射暴露（D级）。对肾瘢痕高风险患儿（如VUR或肾脓肿史），建议6-12个月后行DMSA扫描评估肾功能（D级）。影像学随访策略抗生素预防适应症仅推荐用于VUR3-5级、反复UT