2025 ASRA、AAPM等五大学会皮质类固醇注射应用与安全性指南解读课件

2025ASRA、AAPM等五大学会皮质类固醇注射应用与安全性指南解读安全规范与临床应用指南目录第一章第二章第三章指南概述与范围禁忌证与注意事项皮质类固醇制剂选择目录第四章第五章第六章疗效特点与应用建议安全性风险与管理总结与临床实践要点指南概述与范围1.权威学会联合制定由美国区域麻醉与疼痛医学学会（ASRA）牵头，联合美国疼痛医学会（AAPM）、美国介入疼痛医师学会（ASIPP）、国际脊柱介入学会（IPSIS）及北美脊柱学会（NASS）共同制定，确保多学科专业视角。循证医学基础基于最新临床研究证据和专家共识，涵盖皮质类固醇注射的疗效、风险及操作规范，为临床实践提供标准化指导。全球影响力作为国际疼痛管理领域的重要参考，适用于各级医疗机构，尤其针对慢性疼痛的介入治疗场景。制定机构与背景(ASRA/AAPM/ASIPP/IPSIS/NASS)制定机构与背景(ASRA/AAPM/ASIPP/IPSIS/NASS)针对既往指南未明确的争议点（如人工关节注射、糖尿病患者的风险）提出新建议，填补临床决策空白。更新背景通过多学会协作减少实践差异，提升治疗安全性和患者预后的一致性。协作目标重点评估皮质类固醇注射对肩关节粘连性囊炎、膝骨关节炎等慢性疼痛的短期及中长期缓解效果，强调个体化治疗。疗效评估系统总结注射相关不良反应，包括血糖波动、骨密度下降、感染风险及下丘脑-垂体轴抑制，提出分层管理策略。安全性监测明确绝对禁忌证（如注射部位感染、菌血症）和相对禁忌证（如凝血功能障碍、糖尿病控制不佳），指导临床风险规避。禁忌证分级推荐超声或X线引导下操作以提高精准度，减少血管/神经损伤，尤其适用于复杂解剖部位（如髋关节、脊柱小关节）。技术规范核心关注点(成人慢性关节疼痛管理与安全性)适用关节范围(肩、肘、手、髋、膝、踝等)肩关节（如肩峰下撞击综合征）、膝关节（骨关节炎）和髋关节（滑膜炎）注射证据最充分，推荐作为一线干预选择。大关节优先手部（如腕管综合征）和足部小关节（如跖趾关节炎）注射需谨慎评估获益风险比，建议限制年注射频次。小关节适应症脊柱关节（如骶髂关节）注射需结合影像引导，避免硬膜外误注；人工关节周围注射需排除感染后个体化决策。特殊部位考量禁忌证与注意事项2.绝对禁忌证(感染、骨折、过敏反应等)注射部位皮肤感染：注射部位存在活动性皮肤感染时禁止注射，因可能引发深部组织感染或菌血症，需先控制感染后再评估。疑似/确诊感染性关节炎：关节内注射皮质类固醇会抑制局部免疫反应，可能加重关节内细菌或结核感染，需通过关节液检查排除感染后方可考虑。骨折部位注射：骨折未愈合区域禁止注射，因类固醇可能延缓骨愈合过程，增加骨不连风险，需等待影像学确认愈合后再行评估。1234HIV/AIDS、长期免疫抑制剂治疗等患者感染风险显著增加，需权衡抗炎获益与感染风险，必要时联合抗生素预防。类固醇可能引起血糖剧烈波动，空腹血糖＞11.1mmol/L或HbA1c＞8%时需谨慎，注射后需加强血糖监测72小时。存在假体周围感染风险，尤其术后早期（＜3个月）应避免，远期注射需严格无菌操作并排除低毒力感染。INR＞3或血小板＜50×10⁹/L时出血风险增加，需评估凝血状态，必要时调整抗凝方案后再行操作。严重免疫功能低下凝血功能障碍人工关节周围注射糖尿病控制不佳相对禁忌证(免疫功能低下、糖尿病、人工关节等)要点三脊柱注射风险硬膜外/神经根注射需严格影像引导，避免误入血管导致脊髓梗死，禁止使用颗粒型类固醇制剂。要点一要点二小关节精细操作手足小关节注射需采用小规格针头（25G以上）和高浓度低容量配方（如0.5ml曲安奈德），避免关节囊过度扩张。肌腱周围注射禁止直接注入肌腱实质，可能引起胶原变性导致肌腱断裂，应采用腱周浸润技术并限制注射频率（每年≤2次）。要点三注射部位特殊考量皮质类固醇制剂选择3.醋酸甲泼尼龙中效糖皮质激素，适用于关节腔、软组织注射，抗炎作用强，作用持续时间约2-4周，需注意局部组织萎缩风险。氢化可的松短效制剂，主要用于浅表炎症（如腱鞘炎），作用时间较短（1-2周），适合对长效激素敏感或需频繁注射的患者。曲安奈德长效糖皮质激素，适用于慢性炎症（如滑膜炎），作用可持续4-6周，但需警惕高剂量下的全身性副作用（如血糖升高）。常用制剂类型(醋酸甲泼尼龙/氢化可的松/曲安奈德)时效与适应症关联：短效制剂适合急性症状控制，中效适用中长期治疗，长效多用于短期重症。HPA轴抑制梯度：作用时间越长对下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制越显著，长效制剂需严格限制疗程。给药途径特异性：吸入/外用制剂局部浓度高而全身副作用小，但需防范局部不良反应如组织萎缩。儿童用药特殊性：所有类型均可能影响生长发育，需严格评估风险收益比并监测生长指标。撤药综合征预防：中长效制剂必须阶梯式减量，避免诱发急性肾上腺皮质功能不全。代谢管理必要性：长期使用需监测血糖/骨密度，补充钙剂和维生素D预防继发性骨质疏松。皮质类固醇类型代表药物作用时间(小时)主要适应症主要不良反应短效氢化可的松8-12肾上腺功能替代、过敏急性期HPA轴抑制弱，需分次给药中效泼尼松龙12-36风湿免疫疾病、肾病综合征需逐步减量，防医源性肾上腺不全长效地塞米松36-54脑水肿、肿瘤化疗辅助HPA轴抑制显著外用曲安奈德局部长效慢性炎症局部治疗注射部位组织萎缩吸入型布地奈德局部作用哮喘/COPD长期控制声音嘶哑、口腔念珠菌感染不同制剂疗效与持续时间比较缓释型vs标准型制剂优势分析缓释型制剂通过特殊载体（如脂质体或聚合物）延长药物释放时间，单次注射可持续作用2-4周；标准型制剂作用时间通常为1-2周，需频繁注射。药效持续时间缓释型制剂可降低药物峰值浓度，减少局部组织刺激（如皮下萎缩或色素脱失）；标准型制剂可能因快速释放导致短期高浓度，增加局部副作用风险。局部组织安全性缓释型制剂通过缓慢释放减少血药浓度波动，降低HPA轴抑制和血糖波动等全身性副作用；标准型制剂因快速吸收可能更易引发系统性影响。全身暴露风险疗效特点与应用建议4.滑囊炎针对急性或慢性滑囊炎（如肩峰下滑囊炎、鹰嘴滑囊炎），注射可快速减轻炎症反应和疼痛。骨关节炎适用于中重度关节疼痛和炎症，尤其对膝关节、髋关节和手关节的局部注射可显著缓解症状并改善功能。肌腱炎与痛风用于顽固性肌腱炎（如网球肘、跟腱炎）及急性痛风性关节炎，通过局部抗炎作用降低肿胀和疼痛强度。主要适应症(骨关节炎/滑囊炎/肌腱炎/痛风等)神经根压迫症状改善硬膜外注射可减轻椎间盘突出导致的神经根水肿，48小时内疼痛评分降低≥50%（推荐强度B级）。关节活动度提升肩关节腔注射后72小时，患者主动外展角度平均增加35°，疗效持续4-6周（随机对照试验数据支持）。炎性疼痛控制通过抑制前列腺素合成和减少炎性介质释放，显著缓解骨关节炎、滑囊炎等急性炎症性疼痛（证据等级ⅠA）。短期疼痛缓解与功能改善证据过渡期桥梁作用在慢性疼痛管理中，注射治疗应作为过渡措施，为患者争取时间进行物理治疗、康复训练或手术评估等后续干预。个体化疗程设计需结合患者病情严重程度、合并症及治疗反应，制定限次注射计划（如每年不超过3-4次），避免激素累积副作用。短期缓解为主皮质类固醇注射主要用于急性炎症期或疼痛发作期的症状控制，长期疗效有限，不推荐作为单一长期治疗方案。长期疗效局限性及定位(过渡期管理)安全性风险与管理5.短期血糖监测皮质类固醇注射后24-72小时内需密切监测血糖，尤其对糖尿病患者或糖耐量异常者，建议每日检测空腹及餐后血糖。个体化降糖方案调整根据患者基线血糖水平，可能需要临时增加胰岛素或口服降糖药剂量，需内分泌科协同制定动态调整策略。长期风险评估频繁注射可能增加胰岛素抵抗风险，需评估患者糖尿病家族史及代谢综合征指标，限制年注射次数（如≤3-4次/年）。血糖升高与糖尿病管理长期注射的累积效应频繁或大剂量皮质类固醇注射可能抑制成骨细胞活性，导致骨形成减少，增加骨质疏松风险。高风险人群监测对绝经后女性、老年患者及长期使用激素者，建议基线骨密度检测并定期随访（如DXA扫描）。预防性干预措施联合钙剂、维生素D补充及抗骨吸收药物（如双膦酸盐）可降低骨折风险，尤其适用于年注射次数≥3次的患者。010203骨密度降低风险下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制外源性皮质类固醇通过负反馈抑制促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌，导致肾上腺皮质功能减退，影响内源性皮质醇合成。抑制机制需评估患者注射频次、累积剂量及基础HPA轴功能状态，尤其对长期或高频注射患者需定期监测晨间皮质醇水平。风险评估推荐采用最低有效剂量，避免短期内重复注射；对高风险患者可考虑逐步减量或生理剂量糖皮质激素替代治疗。预防措施总结与临床实践要点6.核心推荐强度与证据等级总结强推荐（A级证据）：对于慢性炎症性疼痛（如类风湿关节炎、骨关节炎），推荐使用关节腔内皮质类固醇注射，其疗效与安全性证据充分。中等推荐（B级证据）：硬膜外皮质类固醇注射适用于短期缓解神经根性疼痛，但需严格评估患者适应症及潜在风险。弱推荐（C级证据）：软组织注射（如肌腱炎、滑囊炎）的长期疗效证据有限，建议作为辅助治疗，并优先考虑非药物干预措施。感染风险绝对禁忌活动性局部或全身感染（如败血症、关节感染）禁用皮质类固醇注射，免疫抑制可能加重感染扩散。血糖控制警告糖尿病患者需严密监测血糖，注射后可能出现短暂性高血糖（持续3-5天），需调整降糖方案。邻近重要结构禁忌避免在肌腱、韧带或神经周围重复注射（如跟腱、脊柱神经根），以防组织萎缩或医源性损伤。关键安全警示与禁忌证重申协同作用