临床支原体肺炎疾病症状表现、鉴别诊断、治疗及预后

临床支原体肺炎疾病症状表现、鉴别诊断、治疗及预后支原体肺炎(mycoplasmalpneumonia)是支原体(MP)感染引起的肺部急性炎症，是学龄儿童及青年常见的一种肺炎，婴幼儿也不少见。本病主要通过呼吸道飞沫传播，平时见散发病例，全年均有发病，以冬季较多。除肺炎外，还可表现为支气管炎、气管炎及咽炎。不少门诊病人症状较轻，如不做血清学检查，极易漏诊。学龄儿童患病较多，学龄前儿童亦可发生。本病主要病原为肺炎支原体(Mycoplasmapneumoniae)是介于细菌和病毒之间的已知能独立生活的病原微生物中最小者，肺炎支原体经飞沫传播，侵入呼吸道黏膜后，通过其特殊的结构、紧密吸附于易感宿主的细胞膜的受体上，在其表现增殖并释放毒性物质，如过氧化氢、酶、膜脂类等，造成组织损伤。其基本病理改变是间质性肺炎及急性毛细支气管炎，显微镜下可见局部黏膜组织充血、水肿、变厚，细胞膜被损伤，上皮细胞纤毛运动消失，单核细胞及浆细胞浸润，细支气管中可见到中性粒细胞及坏死的上皮细胞。临床表现约2～3周(8～35天)。轻重不一。大多起病不甚急，有发热、厌食、咳嗽、畏寒、头痛、咽痛、胸骨下疼痛等症状。体温在37～41℃，大多数在39℃左右，可为持续性或弛张型，或仅有低热，甚至不发热。多数咳嗽重，初期干咳，继而分泌痰液(偶含少量血丝)，有时阵咳稍似百日咳。偶见恶心，呕吐及短暂的斑丘疹或荨麻疹。一般无呼吸困难表现，但婴儿患者可有喘鸣及呼吸困难。体征依年龄而异，年长儿往往缺乏显著的胸部体征，婴儿期叩诊可闻轻度浊音，呼吸音减弱，有湿性啰音，有时可呈梗阻性肺气肿体征。支原体肺炎可合并渗出性胸膜炎及肺脓肿，慢性肺部疾患与肺炎支原体间有一定关系。支原体肺炎可伴发多系统、多器官损害，呼吸道外病变可涉及皮肤黏膜，表现为麻疹样或猩红热样皮疹、Stevens-Johnson综合征等；偶见非特异性肌痛及游走性关节痛；胃肠道系统可见呕吐、腹泻和肝功损害；血液系统方面较常见溶血性贫血，偶见合并纯红细胞再障者；神经系统损害表现为多发性神经根炎、脑膜脑炎及小脑损伤等；心血管系统病变偶有心肌炎及心包炎。细菌性混合感染少见。白细胞高低不一，大多正常，有时偏高。血沉显示中等度增快。自然病程自数天至2～4周不等，大多数在8～12天退热，恢复期需1～2周。X线阴影完全消失，比症状更延长2～3周之久。偶可见复发。早期患儿可用PCR法检测患儿痰等分泌物及肺组织中MP-16SRDNA或P1黏附蛋白基因，亦可从痰、鼻分泌物、咽拭子中分离培养出MP。血清抗体可通过补体结合试验、间接血球凝集试验、酶联免疫吸附试验、间接免疫荧光试验等方法测定，或通过检测抗原得到早期诊断。冷凝集试验＞1∶32可作为临床诊断的参考。其他辅助检查：1.X线检查X线改变分为4种：①以肺门阴影增浓为突出；②支气管肺炎改变；③间质性肺炎改变；④均一的实变影。体征轻微而胸片阴影显著，是本病特征之一。有时伴胸腔积液,肺部X线变化较快也是其特点之一。(1)呈支气管肺炎改变多：胸部摄片多表现为单侧病变，约占80%以上，大多数在下叶，有时仅为肺门阴影增重，多数呈不整齐淡薄片状或云雾状肺浸润，从肺门向外延至肺野，尤以两肺下叶为常见，呈支气管肺炎的改变。(2)均一的实变影：少数呈均匀的实变阴影，类似大叶性肺炎实变影；可见肺不张；往往一处已消散而他处有新的浸润发生。(3)间质性肺炎改变：有时呈双侧弥漫网状或结节样浸润阴影，呈间质性肺炎的改变，而不伴有肺段或肺叶实变。(4)肺门阴影增浓：大部分患儿有肺门淋巴结肿大或肺门阴影增宽。2.心电图和B超必要时应检查心电图和B超，以明确有无心肌损害和肝脏损害。鉴别诊断本病持续剧烈咳嗽，X线所见远较体征为显著。如在年长儿中同时发生数例，可疑为流行病例，可早期确诊。但有时需与下列各病鉴别：肺结核、细菌性肺炎、百日咳、伤寒、传染性单核细胞增多症、风湿性肺炎。均可根据病史、结核菌素试验、X线随访观察及细菌学检查和血清学反应等而予以鉴别。治疗1.一般治疗(1)呼吸道隔离：由于支原体感染可造成小流行，且患儿病后排支原体的时间较长，可达1～2个月之久，婴儿时期仅表现为上呼吸道感染症状。在重复感染后才发生肺炎。同时在感染MP期间容易再感染其他病毒，导致病情加重迁延不愈，因此、对患儿或有密切接触史的小儿、应尽可能做到呼吸道隔离，以防止再感染和交叉感染。(2)护理：应注重休息、护理与饮食。保持室内空气新鲜，保持室温在18～20℃，相对湿度在60%为宜，供给易消化、营养丰富的食物及足够的液体。保持口腔卫生及呼吸道通畅，经常给患儿翻身、拍背、变换体位，促进分泌物排出，必要时可适当吸痰，消除黏稠分泌物。(3)氧疗：对病情严重有缺氧表现者，或气道梗阻现象严重者，应及时给氧。2.对症处理(1)祛痰：目的在于使痰液变稀薄，易于排出，否则易增加细菌感染机会，除加强翻身、拍背、雾化、吸痰外，可选用氨溴索、溴己新、乙酰半胱氨酸等祛痰药。(2)止喘：对喘憋严重者，可选用支气管扩张药，如氨茶碱口服4～6mg/(kg•d)6h一次；亦可用沙丁胺醇吸入等。3.抗生素的应用治疗MP感染，应选用能抑制蛋白质合成的抗生素，包括大环内酯类、四环素类、氯霉素类等，此外，尚有林可霉素、克林霉素(氯林可霉素)、万古霉素及磺胺类如磺胺甲噁唑(SMZ)等可供选用。支原体首选大环内酯类抗生素敏感，红霉素、阿奇霉素为首选药物。4.肾上腺糖皮质激素的应用重症患儿可加用肾上腺皮质激素。因为目前认为MP肺炎是人体免疫系统对MP作出的免疫反应，所以，对急性期病情发展迅速严重的MP肺炎或肺部病变迁延而出现肺不张、肺间质纤维化、支气管扩张或有肺外并发症者，可应用肾上腺皮质激素。如氢化可的松或琥珀酸氢化可的松，每次5～10mg/kg静滴；或地塞米松0.1～25mg/(kg•d)静滴；或泼尼松(强的松)1～2mg/(kg•d)，分次口服，一般疗程3～5天。应用激素时注意排除结核等感染。5.肺外并发症的治疗目前认为并发症的发生与免疫机制有关。因此，除积极治疗肺炎