医疗机构感染控制操作指引

医疗机构感染控制操作指引医疗机构感染控制是保障医疗质量、患者安全及医务人员职业健康的核心环节。为规范感染预防与控制工作，结合临床实践与法规要求，制定本操作指引，供各级医疗机构参考执行。一、组织管理体系构建（一）管理架构设置医疗机构应建立三级感控管理网络：医院层面：由主要负责人牵头，组建感染管理委员会，统筹感控政策制定与资源调配；职能部门：设立感染管理科（或感控专职岗位），负责日常监督、培训及应急处置；临床科室：以科主任、护士长为核心，设立感控小组（含感控专员），落实科室感控措施。明确各层级职责，定期召开感控联席会议（每季度至少1次），解决临床实际问题。（二）制度与流程建设结合《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》等法规，制定覆盖全流程的感控制度：核心制度：感染预防与控制、消毒隔离、职业防护、抗菌药物管理、医疗废物处置等；重点流程：手术部位感染防控、导管相关感染防控、多重耐药菌管理等。制度需动态更新（每年至少修订1次），确保与最新指南（如WHO手卫生指南）、临床需求适配。二、人员感染防控管理（一）职业培训与考核针对不同岗位实施分层培训：新入职人员：岗前培训需涵盖手卫生、消毒隔离、职业暴露处置等核心内容，考核合格后方可上岗；在岗人员：每年接受≥4学时感控继续教育，内容包括感染暴发应急处置、耐药菌管理等；工勤人员（保洁、护工）：每半年培训1次，重点强化环境清洁、医疗废物分类知识。培训形式应多样化（理论授课+实操演练，如防护服穿脱考核），确保知识转化为行为。（二）健康管理医务人员：定期体检（每年1次），筛查结核、乙肝等传染性疾病；若出现呼吸道感染、皮肤破损，暂时调离手术室、ICU等高风险岗位，待恢复后经感控部门评估返岗；工勤人员：持健康证上岗，每年复查，患有传染性疾病者不得从事直接接触患者的工作。三、诊疗环境感染控制（一）清洁与消毒管理1.分区管理将诊疗区域划分为污染区（病房卫生间）、潜在污染区（走廊）、清洁区（医生办公室），使用不同颜色清洁工具（如红色-污染区、蓝色-潜在污染区、绿色-清洁区），避免交叉污染。2.物表消毒高频接触表面（诊疗床、门把手、床头柜）：每日至少清洁消毒2次；遇血液、体液污染时，立即用500~2000mg/L含氯消毒剂覆盖消毒3分钟后擦拭；特殊区域（手术室、ICU）：采用“一床一巾一消毒”，使用后清洁工具及时消毒（如500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟）。3.空气净化普通病房：首选自然通风（每日≥2次，每次30分钟）；无自然通风条件时，使用空气消毒机（每2小时运行1次，每次60分钟）；手术室、ICU：采用层流通风，术前1小时开启，术中维持正压；每周监测空气细菌菌落数（静态≤4CFU/皿）。（二）医疗废物管理严格执行《医疗废物管理条例》：分类收集：感染性、损伤性、病理性、药物性、化学性废物分别装入专用容器（黄色垃圾袋、锐器盒）；暂存与转运：医疗废物暂存时间≤48小时，转运时双人核对，登记资料保存3年；特殊废物：病原体培养基、标本等需经1000mg/L含氯消毒剂处理后，按感染性废物处置。四、器械与物品感染控制（一）复用器械处理1.清洗与消毒使用后立即去除可见污染物，采用手工清洗+超声清洗（精密器械除外），再根据器械类型选择灭菌方式（压力蒸汽灭菌、低温灭菌）。灭菌后器械需干燥、包装，标注灭菌日期、失效期。2.灭菌监测物理监测：每批次灭菌物品监测温度、压力、时间，记录留存；化学监测：包外、包内放置化学指示卡，观察变色是否达标；生物监测：每周开展（嗜热脂肪杆菌芽孢），监测结果异常时立即追溯整改。（二）一次性用品管理一次性医疗器械（注射器、输液器）：严禁重复使用，使用后按感染性废物处置；一次性耗材（手套、口罩）：专人专用，使用后放入黄色垃圾袋，不得随意丢弃；采购管理：索证生产许可证、注册证、质检报告，确保产品合格。五、重点部门感染控制（一）手术室1.环境管理接台手术间隔≥30分钟，期间开启层流系统；手术间每日术后清洁消毒，每周彻底清扫（含天花板、回风口），每月监测空气、物表细菌菌落数。2.手术操作无菌操作：手术器械台保持干燥，污染器械远离无菌区；患者管理：连台手术先做清洁手术，后做污染手术，术中加强患者体温、血糖管理（降低感染风险）。（二）重症医学科（ICU）1.患者管理实施“一人一用一消毒”（血压计、听诊器专人专用，用后消毒）；多重耐药菌感染患者：单间隔离，诊疗操作安排在最后进行，出院后终末消毒（含氯消毒剂擦拭物表，紫外线照射空气）。2.设备管理呼吸机管路：每周更换1~2次（污染时立即更换），冷凝水及时倾倒（避免逆流）；监护仪、血滤机：表面每日消毒，传感器、按钮等细节部位用75%乙醇擦拭。（三）检验科1.生物安全标本处理：在生物安全柜内操作，佩戴手套、护目镜；废弃标本经1000mg/L含氯消毒剂处理后，按感染性废物处置；职业防护：处理高致病性病原（如结核杆菌）时，穿防护服、戴N95口罩。2.实验室消毒工作台面：每日工作结束后，用含氯消毒剂擦拭；空气消毒：紫外线灯照射30分钟（每周用75%乙醇擦拭灯管）。六、职业暴露防护与处置（一）个人防护装备（PPE）使用根据暴露风险选择PPE：接触血液、体液：戴手套（操作结束后立即摘除，流动水洗手）；呼吸道传染病防控：发热门诊、隔离病房佩戴N95口罩、护目镜/面屏；多重耐药菌管理：穿隔离衣（接触患者或污染环境时）。（二）职业暴露处置1.锐器伤立即处置：从近心端向远心端挤压伤口，挤出少量血液，肥皂水冲洗，75%乙醇/碘伏消毒；报告与评估：24小时内报告感控部门，评估是否需要预防性用药（如乙肝暴露后接种免疫球蛋白）。2.呼吸道暴露立即脱离：离开污染环境，用清水/生理盐水冲洗鼻腔、漱口，更换口罩；报告与检测：立即报告，根据暴露病原（如新冠）进行核酸检测，采取隔离观察。七、感染监测与应急处置（一）感染监测1.病原学监测医院感染现患率调查：每年至少1次，重点监测手术部位感染、导管相关感染；耐药菌筛查：ICU、血液科等重点科室，对新入院患者48小时内筛查多重耐药菌（如MRSA、CRE）。2.环境卫生学监测每月监测手术室、ICU的空气、物表、医务人员手的细菌菌落数，超标时立即整改（如增加消毒频次、更换消毒剂）。（二）暴发应急处置发现3例及以上同源感染病例（同一菌株感染），立即启动应急预案：隔离患者：将感染患者单间隔离，暂停相关区域诊疗活动；加强消毒：对污染环境、器械进行终末消毒（如过氧化氢喷雾）；调查与处置：开展流行病学调查（追溯感染源、传播途径），调整防控措施（如限制探视、暂停手术），同时上报属地卫生行政部门。八、培训与宣教（一）内部培训案例分析：每季度开展感控案例复盘（如某院感染暴发事件），分享经验教训；指南更新：针对新发布的感控指南（如WHO手卫生指南），及时组织专题培训（含线上学习、线下实操）。（二）患者与家属宣教门诊/病房宣教：通过宣传栏、手册普及手卫生、呼吸道礼仪（咳嗽时用纸巾遮