急救流程与病例记录规范模板

急救流程与病例记录规范模板在急诊救治与医疗质量管理体系中，急救流程的规范性与病例记录的完整性是保障患者安全、明确医疗责任、支撑后续诊疗的核心要素。高效的急救流程能为患者争取“黄金救治时间”，而严谨的病例记录则是医疗行为的客观见证，二者相辅相成，共同构成急诊医疗工作的基础框架。一、急救流程的核心实施环节（一）现场评估与急救启动抵达现场后，需在10秒内完成环境安全评估（如远离漏电、坍塌、交通危险区域），随后通过轻拍双肩、呼喊姓名判断患者意识状态。若患者无意识，立即观察胸廓起伏（判断呼吸，持续5-10秒）、触摸颈动脉搏动（判断循环，持续5-10秒）。确认呼吸/循环障碍后，第一时间启动急救链：指派专人拨打急救电话（清晰说明地点、患者状态、已实施的急救措施）；若现场有AED（自动体外除颤仪），由经过培训的人员立即取来备用；无AED时，成人患者（非创伤性心搏骤停）立即开始胸外按压（频率100-120次/分钟，深度5-6厘米），每按压30次后给予2次人工呼吸（若具备通气条件）。（二）初级生命支持的动态优化急救过程中需持续评估患者生命体征，根据病情调整措施：创伤性出血：采用直接压迫（覆盖无菌敷料后持续按压出血点）、加压包扎或止血带（上肢/下肢近心端，记录使用时间）控制出血；气道梗阻：成人清醒者采用海姆立克法（腹部冲击），昏迷者转为心肺复苏流程（开放气道、清除异物后通气）；休克状态：快速评估容量状态，若存在低血容量（如外伤失血、脱水），在转运前建立静脉通路（优先上肢大静脉），快速补液（晶体液，速度根据血压调整）。（三）转运与交接的关键衔接当急救人员到达或患者需转运至医疗机构时，需完成“五查三交”：五查：患者身份、生命体征（心率、血压、血氧、体温）、气道通畅度、静脉通路、携带的急救设备/药物；三交：交接病情（发病时间、主要症状、既往史）、交接措施（已实施的操作、用药剂量/时间、反应）、交接需求（后续检查、专科会诊建议）。转运途中持续监测生命体征，每5-10分钟记录一次，确保急救措施无中断。二、病例记录的规范要点与撰写逻辑（一）记录的核心原则急救病例记录需遵循“T-A-C-O”原则：Timeliness（及时性）：抢救结束后6小时内完成记录（特殊情况需备注延迟原因）；Accuracy（准确性）：生命体征、用药剂量、操作时间等数据需与监护仪、急救设备记录一致；Objectivity（客观性）：使用“患者呼之不应，颈动脉搏动消失”而非“患者死亡”等主观结论，描述操作时注明“操作者姓名/资质”。（二）记录的核心内容框架1.患者基本信息：姓名（匿名化处理时用“患者甲”）、性别、年龄（预估或家属提供）、发病地点、呼救时间；2.急救时间线：按“评估-措施-反应”逻辑记录，例如：*“14:30到达现场，患者平卧地面，意识丧失，呼吸停止，颈动脉搏动消失→14:31启动CPR（胸外按压+简易呼吸器通气），同时呼叫AED→14:35AED到达，分析心律为室颤，给予1次电击（能量200J）→14:36患者恢复自主心律，呼吸恢复，血氧92%（面罩吸氧5L/min）→14:40转运至XX医院，交接时血压90/60mmHg，心率110次/分钟”*；3.生命体征与病情演变：记录每次评估的心率、血压、血氧、体温，以及症状变化（如“腹痛由隐痛转为持续性剧痛”）；4.操作与用药记录：注明操作名称、时间、操作者、患者反应（如“14:25建立右肘正中静脉通路，穿刺成功，无渗血”“14:30静推肾上腺素1mg，30秒后心率从30次/分钟升至60次/分钟”）；5.交接与转归：记录交接对象（如“XX医院急诊科护士XXX”）、交接时的生命体征、后续诊疗建议（如“建议完善头颅CT排除脑出血”）。三、急救流程与病例记录模板示例（一）急救流程记录模板（现场急救版）时间节点现场评估/操作患者反应/生命体征执行者------------------------------------------------------14:20环境安全，患者男性，约50岁，倒地，呼之不应呼吸：无起伏；脉搏：颈动脉未触及；瞳孔：直径3mm，对光反射消失张三（急救员）14:21拨打120，说明“XX路XX小区，心搏骤停，已开始CPR”无李四（目击者）14:22胸外按压（频率110次/分，深度5cm）+简易呼吸器通气（每30次按压后2次通气）按压时胸廓起伏明显，通气时腹部无膨隆张三14:28120急救人员到达，交接病情：心搏骤停8分钟，持续CPR中心率：监护仪示室颤；血压：无法测出张三→急救人员（二）急诊病例记录模板（医疗机构版）主诉：意识丧失伴呼吸停止8分钟（由目击者代诉）。现病史：患者于14:20被发现倒地，呼之不应，无抽搐、呕吐。目击者立即呼救并尝试胸外按压，我院急救人员14:28到达现场，评估为心搏骤停（室颤），给予电除颤（200J）1次后恢复自主心律，遂转运入院。查体（转运交接时）：T36.5℃，P110次/分，R22次/分，BP90/60mmHg，SpO₂92%（面罩吸氧5L/min）；神志模糊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝；双肺呼吸音粗，未闻及啰音；心率110次/分，律齐；腹软，无压痛；四肢肌张力低，病理征未引出。急救措施：①持续CPR（14:22-14:28）；②电除颤（14:28，200J）；③建立静脉通路（14:29，右肘正中静脉）；④面罩吸氧（14:29起，5L/min）。转归：患者生命体征平稳，转运至急诊抢救室进一步诊疗，交接时意识模糊，需完善头颅CT、心肌酶等检查。四、常见误区与优化建议（一）易犯错误及风险记录延迟或遗漏：如抢救后忘记记录关键操作时间，导致诊疗逻辑不清晰；主观描述替代客观事实：如“患者病情危重”未具体说明生命体征，“抢救无效死亡”未记录最终生命体征；数据矛盾：监护仪显示心率120次/分，但记录为“心率正常”，引发医疗纠纷风险。（二）实践优化策略培训与演练：定期开展急救流程模拟演练，同步训练“边操作边口述记录”的习惯；模板工具化：将记录模板嵌入电子病历系统，设置“必填项”“时间自动填充”功能，减少人工失误；双人核对机制：抢救结束后，由主操者与记录者共同核对时间线、数