中医病历规范书写标准范例

中医病历规范书写标准范例中医病历是中医临床思维的具象化载体，兼具诊疗记录、学术传承、法律凭证的核心价值。规范书写需兼顾中医辨证特色与现代医疗文书严谨性，通过“四诊-辨证-理法方药”的逻辑闭环，完整呈现诊疗过程。以下从结构要求、范例演示、常见问题三方面展开说明。一、中医病历核心结构与书写要求中医病历（含门诊、住院）需遵循“客观、精准、逻辑连贯”原则，核心模块及要求如下：（一）一般项目准确填写姓名、性别、年龄（结合中医体质表述，如“青年女性”）、职业（关联病因，如“伏案工作者”“渔民”）、籍贯、就诊/入院时间（精确到“年-月-日时:分”）。（二）主诉以主症+时间精炼表述（≤20字），体现中医辨证关键。例如：外感病：“发热咽痛伴咳嗽2日”（突出热、痛、咳及病程）；内伤病：“胃脘胀痛反复发作1月”（突出痛的性质、频率）。（三）现病史按“诱因→起病→演变→诊疗→当前状态”逻辑展开，紧扣中医辨证要素：诱因：如“受凉后”“暴怒后”“过食辛辣”；症状描述：细化特征（如“咳嗽，咯黄黏痰，咽痛如刺”“胃脘胀痛连胁，嗳气反酸”）；诊疗经过：记录既往用药及疗效（如“服‘气滞胃痛颗粒’，胀痛稍减，停药复发”）；演变规律：体现病机转化（如“初恶寒发热，现但热不寒，咽痛加重”提示表证入里）。（四）四诊记录（中医特色核心）需客观、细致、规范，避免模糊表述：望诊：神色（“面红目赤”“面色萎黄”）、舌象（舌色+舌形+舌苔，如“舌质红，苔黄腻，舌体胖大边有齿痕”）；闻诊：声音（“语声低微”“咳声重浊”）、气味（“口气臭秽”“小便臊臭”）；问诊：补充寒热（“恶寒重，无汗”）、汗（“自汗，动则尤甚”）、饮食（“纳呆，厌油腻”）、二便（“大便溏薄，日3次”）、睡眠（“失眠多梦”）；切诊：脉象（位、数、形、势，如“脉浮数有力，浮取急促”）、触诊（“胃脘按之痛甚，无包块”）。（五）辨证分析需紧扣四诊，逻辑闭环：病因：“外感风热之邪，侵袭肺卫”“情志不舒，肝气犯胃”；病机：“肺卫失和，肺气失宣”“肝胃郁热，气机阻滞”；病位：“病位在肺，涉及卫表”“病位在肝胃，与脾相关”；病性：“属实热证”“属气阴两虚证”；结论：“综上，证属风热犯表，肺卫失和”。（六）诊断中医诊断：含病名（如“感冒”“胃脘痛”，参考《中医病证分类与代码》）+证型（如“风热犯表证”“肝胃郁热证”）；西医诊断：规范明确（如“上呼吸道感染”“慢性胃炎伴胆汁反流”），暂不能确诊写“待查：×××”。（七）治法与方药治法：与证型对应（如“辛凉解表，宣肺止咳”“疏肝泄热，和胃止痛”）；方药：记录方名、药物组成、剂量、煎服法，体现君臣佐使：方名：“银翘散加减”“四君子汤合左金丸加减”；药物：按功效/君臣佐使排列（如“金银花15g（君，疏风清热）、连翘12g（臣，助君清热）……”）；剂量：结合体质、病情（如“黄芪30g（气虚甚者加量）”“大黄6g（后下，泻热）”）；煎服法：“水煎400ml，分早晚两次温服，每日1剂”。（八）医嘱与签名医嘱：饮食（“宜清淡，忌辛辣”）、起居（“避风寒，调情志”）、复诊（“3日后复诊”）；签名：医师亲笔签名（注明职称），日期精确（如“____10:30”）。二、中医门诊病历范例（感冒·风热犯表证）就诊时间：____10:00患者：李某，男，32岁，职员，北京籍主诉：发热咽痛伴咳嗽2日。现病史：2日前受凉后发热（最高38.5℃），微恶风，咽痛吞咽加重，咯黄黏痰，自服“板蓝根颗粒”1日，热减（37.8℃），咽痛、咳嗽未缓。四诊：望诊：神清，面红，舌质红，苔薄黄，舌体正常；闻诊：语声粗，咳声重浊，口气微臭；问诊：发热微恶风，咽痛，痰黄黏，无汗，口渴，大便干（2日未行），小便黄；切诊：脉浮数有力（浮取急促，数而端直），胃脘按之柔软。辨证分析：受凉后风热犯表，肺卫失和，兼腑气不通。风热袭卫则发热恶风；肺失宣降则咳嗽咯痰；热攻咽喉则咽痛；热盛伤津则口渴便干；舌红苔黄、脉浮数为风热之象。诊断：中医：感冒（风热犯表证，兼腑实）；西医：上呼吸道感染。治法：辛凉解表，宣肺通腑。方药：银翘散合麻仁丸加减金银花15g、连翘12g、桔梗9g、薄荷6g（后下）、牛蒡子9g、芦根15g、淡竹叶6g、生甘草3g（银翘散，疏风清热）；火麻仁12g、苦杏仁9g、生大黄6g（后下）、枳实9g（麻仁丸，通腑泄热）。煎服法：水煎400ml，分早晚温服，每日1剂，连服3剂。医嘱：清淡饮食，多饮水，忌辛辣；避风寒，保证睡眠；3日后复诊。医师签名：王某某（主治医师）三、中医住院病历范例（胃脘痛·肝胃郁热证）入院时间：____14:00患者：张某，女，45岁，教师，济南籍主诉：胃脘胀痛反复发作1年，加重伴反酸1周。现病史：1年前情绪抑郁后胃脘胀痛，每因情绪、饮食诱发，外院诊“慢性胃炎”，服“奥美拉唑”“气滞胃痛颗粒”效差。1周前暴怒后，胀痛灼热连胁，嗳气反酸，口苦，纳差，大便干结（3日一行）。四诊：望诊：神清，面红，舌质红，苔黄腻，舌体胖大边有齿痕；闻诊：嗳气频作，气味酸腐，语声急躁；问诊：胃脘胀痛灼热连胁，嗳气反酸，口苦，纳差，便干，小便黄，寐差多梦；切诊：脉弦数（弦长急促），胃脘按之胀满、轻压痛，肝区叩击痛（±）。辨证分析：情志不舒致肝气郁结，横逆犯胃，日久化热，兼脾虚湿蕴。肝气郁结则胀痛连胁、嗳气；气郁化热则灼热反酸、口苦便干；脾虚失运则纳差、舌胖齿痕；舌红苔黄、脉弦数为肝胃郁热，舌胖齿痕为脾虚湿蕴。诊断：中医：胃脘痛（肝胃郁热证，兼脾虚湿蕴）；西医：慢性胃炎（伴胆汁反流？）。治法：疏肝泄热，和胃止痛，健脾化湿。方药：四君子汤合左金丸、四逆散加减君药：黄连6g、吴茱萸3g（左金丸，清肝降逆）；柴胡9g、白芍12g、枳实9g（四逆散，疏肝行气）；臣药：党参15g、白术12g、茯苓15g（四君子汤，健脾化湿）；佐药：蒲公英15g、煅瓦楞子15g（先煎，清热制酸）；陈皮9g、半夏9g（理气化痰）；使药：炙甘草6g（调和诸药）。煎服法：水煎400ml，分早晚温服，每日1剂。医嘱：半流质饮食，多食山药、莲子；调畅情志，保证睡眠；观察胃痛、反酸变化。医师签名：李某某（副主任医师）四、常见问题与改进建议（一）四诊记录模糊问题：舌象只写“舌红苔黄”，未描述舌形、苔质（如“苔黄厚腻”）；脉象只写“脉数”，未说明浮沉（如“脉浮数有力”）。改进：严格按“舌色+舌形+舌苔（色、质、润燥）”“脉位+数+形+势”记录，如“舌质淡，舌体胖大边有齿痕，苔白滑”“脉沉细无力，重按始得”。（二）辨证脱离四诊问题：四诊显示“恶寒重、无汗、苔薄白、脉浮紧”，却辨证为“风热犯表”。改进：每一项病机结论需有四诊证据支持，如“恶寒重、无汗、脉浮紧→风寒束表，卫阳被遏”。（三）方药书写不严谨问题：剂量模糊（“适量”）、煎服法不清（“水煎服”）、君臣逻辑混乱（君药用量＜臣药）。改进：剂量明确（如“黄芪30g”），煎服法精确（“清水800ml，浸泡30分钟，武火煮沸后文火煎30分钟，取汁300ml，分早晚温服”），方药排列体现君臣佐使。（四）诊断不规范问题：中医病名不标准（“胃痛”应为“胃脘痛”）；西医诊断遗漏（“慢性胃炎”未注明胆汁