成人肥厚型心肌病临床诊疗规范

成人肥厚型心肌病临床诊疗规范肥厚型心肌病（HCM）是一类以心肌非对称性肥厚为核心特征的遗传性心肌病，成人发病率约1/500，临床表现从无症状到心力衰竭、恶性心律失常甚至猝死呈显著异质性。规范的临床诊疗对改善患者预后、降低并发症风险至关重要，需结合临床表型、基因特征及患者个体情况制定精准方案。一、诊断：从临床线索到精准分型（一）临床特征识别多数患者因劳力性呼吸困难（左室舒张功能受限致肺淤血）、胸痛（心肌肥厚致冠脉储备不足或梗阻相关缺血）、晕厥/晕厥先兆（流出道梗阻致脑供血不足或恶性心律失常）、心悸（合并心律失常）就诊。体格检查中，梗阻性HCM患者胸骨左缘第3-4肋间可闻及收缩期喷射样杂音，Valsalva动作（屏气增加胸腔压力）或硝酸甘油可因左室容量减少而使杂音增强，反之，蹲位或握拳（增加外周阻力、左室容量）可使杂音减弱。（二）辅助检查策略1.心电图：无特异性，但常见左室肥厚（SV₁+RV₅>4.0mV）、ST-T段改变（如胸前导联T波倒置）、病理性Q波（多见于Ⅱ、Ⅲ、aVF或V₄-V₆，与心肌肥厚导致的除极异常有关，需与心肌梗死鉴别）。2.超声心动图：诊断“金标准”，需评估：①室间隔厚度（≥15mm，或有HCM家族史者≥13mm），若合并其他病因（如高血压），需排除继发性心肌肥厚；②左室流出道压力阶差（静息时≥30mmHg，或激发后≥50mmHg提示“梗阻性HCM”，激发试验可采用Valsalva、硝酸甘油或运动试验）；③二尖瓣SAM征（收缩期二尖瓣前叶向室间隔运动，加重流出道梗阻并导致二尖瓣反流）。3.心脏磁共振（CMR）：当超声显示不清（如心尖部肥厚）或需评估心肌纤维化时推荐。CMR通过延迟强化（LGE）可识别心肌纤维化（HCM患者约60%存在LGE，与预后不良相关），还可更精确测量心肌厚度。4.基因检测：推荐对确诊HCM患者及其一级亲属行心肌病相关基因panel检测（如MYH7、MYBPC3、TNNT2等），约60%-70%患者可检出致病突变。基因检测有助于：①明确诊断（尤其是表型不典型者）；②指导家族筛查（突变携带者需密切随访）；③预测疾病进展（如MYH7突变常伴严重肥厚，MYBPC3突变进展相对缓慢）。（三）鉴别诊断要点需与以下疾病区分：高血压性心肌肥厚：有长期高血压史，心肌肥厚多呈“向心性”（室间隔与左室后壁厚度比值<1.3），无HCM家族史，基因检测阴性。运动员心脏：心肌肥厚多<15mm，停训3-6个月后肥厚可逆转，无病理性Q波或明显ST-T改变。心肌淀粉样变：心肌肥厚伴“颗粒状”超声表现，CMR延迟强化呈“雪花样”（心内膜下为主），需心肌活检（刚果红染色阳性）确诊。二、治疗：分层管理，多手段联合（一）总体目标缓解症状（如呼吸困难、胸痛）、预防并发症（心力衰竭、恶性心律失常、猝死）、改善生活质量，同时兼顾长期预后。（二）药物治疗：基础与核心1.β受体阻滞剂：一线用药，通过减慢心率、延长舒张期改善左室充盈，同时降低心肌收缩力以减轻流出道梗阻。推荐美托洛尔、比索洛尔等，从小剂量（如美托洛尔12.5mgbid）起始，逐渐滴定至最大耐受量（静息心率55-60次/分），需监测血压（避免低血压）。2.非二氢吡啶类钙通道阻滞剂：如维拉帕米、地尔硫卓，适用于β受体阻滞剂不耐受者，通过扩张外周血管、改善舒张功能缓解症状。禁用于严重梗阻（静息压差>50mmHg）或低血压患者，用药期间需监测心率、血压及下肢水肿。3.丙吡胺：强效降低左室流出道压力阶差（通过抑制心肌收缩），适用于药物难治性梗阻性HCM。需注意抗胆碱能副作用（口干、尿潴留、便秘），常与β受体阻滞剂联用（抵消心动过速副作用）。4.心力衰竭与心律失常管理：舒张性心力衰竭：慎用洋地黄（增强心肌收缩力加重梗阻）和强效利尿剂（减少左室容量），可小剂量使用利尿剂缓解肺淤血，同时优化β受体阻滞剂/CCB剂量。晚期收缩性心力衰竭：可考虑ACEI/ARB、MRA（醛固酮受体拮抗剂）、SGLT2抑制剂，但需谨慎评估流出道梗阻风险（此类药物扩张血管可能加重梗阻，需从小剂量起始并密切监测压差）。房颤：HCM患者房颤发生率约20%，易致心衰加重和血栓栓塞。需抗凝治疗（CHA₂DS₂-VASc评分≥2分者，推荐新型口服抗凝药或华法林，INR控制2.0-3.0）；控制心室率首选β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB；转复窦律前需经食管超声排除左房血栓（或抗凝3周后），可选择药物（胺碘酮）或电复律。（三）非药物治疗：针对难治性或高危患者1.室间隔心肌消融术（PTSMA）：适用于药物难治性梗阻性HCM（静息/激发压差≥50mmHg，症状严重），且超声/CMR显示室间隔基底部肥厚、无严重二尖瓣病变。通过经皮穿刺冠状动脉，向室间隔供血的间隔支注入无水酒精，使局部心肌坏死、变薄，减轻梗阻。术前需行冠状动脉造影，明确靶血管（多为第一间隔支），术后需密切监测并发症（如完全性房室传导阻滞、心肌梗死）。2.室间隔心肌切除术：外科“金标准”，适用于：①年轻、梗阻严重（压差≥50mmHg）；②合并二尖瓣病变（如SAM征伴中重度二尖瓣反流）；③PTSMA禁忌（如多支间隔支供血、室间隔肥厚累及心尖）。手术切除肥厚的室间隔心肌（通常切除深度1-2cm），可有效解除流出道梗阻、改善二尖瓣反流，5年生存率>90%。3.植入式心律转复除颤器（ICD）：用于猝死高危患者，需结合风险评分（如ESC指南：既往心脏骤停、持续性室速、家族性猝死史、左室壁厚度≥30mm、动态梗阻、晚期心衰、晕厥史，年猝死风险≥4%）。ICD可有效预防恶性心律失常导致的猝死，但需权衡感染、导线故障等风险。4.心脏起搏：双腔起搏（DDD模式，设置短房室间期<150ms）可通过改变心室激动顺序减轻梗阻，但长期效果存争议，多用于不能耐受手术/消融的老年患者。三、长期管理：从患者教育到家族筛查（一）患者教育与生活方式指导告知疾病的常染色体显性遗传特征，建议一级亲属（父母、子女、兄弟姐妹）行基因筛查和临床评估（心电图、超声心动图）。避免剧烈运动（尤其是等长运动、竞技性运动）、脱水（如大量出汗后未及时补水，可减少左室容量加重梗阻）、过度利尿（需在医生指导下调整利尿剂剂量）。症状变化时及时就医：如晕厥、胸痛加重、呼吸困难恶化，需警惕梗阻加重、心律失常或心衰进展。（二）并发症监测与随访每6-12个月行心电图、超声心动图，评估心律失常、心肌肥厚进展、左室功能及流出道压差变化；CMR可每3-5年评估心肌纤维化（LGE范围与预后相关）。监测药物副作用：β受体阻滞剂注意心动过缓、低血压；丙吡胺注意抗胆碱能反应；ACEI/ARB注意干咳、肾功能变化。（三）家族筛查与遗传咨询确诊患者的一级亲属，从10岁起（若家族中有早发猝死史，可提前至5岁）行心电图、超声心动图筛查，必要时基因检测。突变携带者需每1-2年随访，早发现亚临床心肌肥厚，及时干预（如生活方式调整、药物预防）。四、特殊场景处理（一）妊娠管理孕前需评估心功能（NYHA分级）、流出道梗阻程度（静息/激发压差）。孕期可继续使用β受体阻滞剂（阿替洛尔除外，可能影响胎儿生长），密切监测症状（如呼吸困难、胸痛）、血压及胎儿发育。严重梗阻者需心内科、产科多学科管理，必要时孕期或分娩时行PTSMA/手术。（二）运动员管理确诊HCM者禁止参加竞技性运动（如足球、篮球、