2025年核赔师专业考试题库及答案

2025年核赔师专业考试题库及答案一、单项选择题（每题1分，共30分。每题只有一个正确答案，请将正确选项字母填入括号内）1.某被保险人因急性心肌梗死入院，既往史记载其5年前曾行冠状动脉支架植入术。理赔审核时，核赔师发现投保时健康告知栏“是否曾接受心脏介入手术”勾选为“否”。公司调取当年投保体检报告，心电图提示“陈旧性前壁心梗”，但体检医师未进一步追问。根据《保险法》第十六条，下列结论正确的是（）。A.投保人未如实告知，公司可解除合同并拒付B.体检报告已提示异常，公司不得解除合同C.公司可解除合同，但须退还全部保费D.公司可解除合同，但须退还现金价值【答案】B2.2024版《重大疾病保险的疾病定义使用规范》将“严重脑中风后遗症”的神经系统功能障碍持续时间由180日调整为（）。A.90日B.120日C.150日D.维持180日不变【答案】A3.某团意险保单约定“猝死”责任免除，但条款未对“猝死”作定义。被保险人凌晨于家中床上死亡，法医鉴定为“青壮年猝死综合征”，家属主张意外身故。下列关于举证责任分配的说法正确的是（）。A.受益人须证明死因为意外B.公司须证明死因为疾病C.双方各承担50%举证责任D.法院可依据公平原则推定为意外【答案】A4.医保目录外靶向药“海曲泊帕”于2025年2月纳入地方补充医疗，但保单条款约定“药品须为国家医保目录内”。被保险人3月申请使用该药，公司审核时应（）。A.直接拒付B.按地方政策给付C.启动特别约定程序D.按自费药比例50%给付【答案】A5.某终身寿险保单生效3年后，被保险人因酒驾发生交通事故身故，血液酒精浓度为90mg/100ml。条款约定“被保险人醉酒期间身故”免责。下列处理正确的是（）。A.全额给付身故保险金B.拒付并解除合同C.给付50%保额D.退还现金价值【答案】B6.投保人在犹豫期内申请减额交清，公司应退还的金额是（）。A.已交保费B.已交保费减去初始费用C.保单现金价值D.零【答案】D7.某重疾险保单含“第二次恶性肿瘤保险金”责任，间隔期设定为3年。被保险人首次确诊甲状腺癌获赔，2年11个月后因肺癌申请第二次赔付，公司应（）。A.全额给付B.拒付C.按未届满天数比例给付D.协议给付70%【答案】B8.关于《人身保险产品信息披露管理办法》，下列须在产品说明书显著位置披露的内容是（）。A.红利实现率B.公司近三年投资收益率C.万能账户月度结算利率D.公司偿付能力充足率【答案】A9.某意外险保单约定“高空作业”免责，但未对“高空”作高度界定。被保险人在3米脚手架上跌落受伤，公司应（）。A.直接拒付B.按条款字面解释拒付C.作不利解释倾向被保险人D.要求提供安监证明【答案】C10.2025年起，银保渠道销售的分红险采用“双录”新规，录音录像须保存的年限为（）。A.5年B.10年C.15年D.至保单终止后5年【答案】D11.某医疗险条款约定“合理且必要”费用，被保险人在私立医院单间病房每日花费3000元，当地公立医院普通部单间限价380元。核赔师审核时应（）。A.按380元限额给付B.按实际3000元给付C.协议给付50%D.要求医院出具必要性证明【答案】A12.投保人因经济困难申请保单贷款，贷款本息超过现金价值90%时，公司应（）。A.强制解除合同B.下发催缴通知C.中止保单效力D.允许续贷【答案】B13.某年金险保单进入领取期后，被保险人失踪，法院于第3年宣告死亡，公司应（）。A.自失踪日起给付身故金B.自宣告死亡日给付身故金C.给付生存金至宣告死亡日D.退还保费【答案】B14.关于《保险销售行为可回溯管理暂行办法》，下列情形可免于“双录”的是（）。A.电话销售意外险B.银保渠道趸交分红险C.网销重疾险D.代理人面对面销售万能险【答案】A15.某团体重疾险采用“病种+程度”给付模式，被保险人因“严重Ⅲ度房室传导阻滞”植入心脏起搏器，但未达到“永久不可逆”标准，公司应（）。A.拒付B.按轻症给付C.协议给付50%D.要求180日后复检【答案】A16.公司接到举报，某代理人代被保险人签字确认健康告知。经笔迹鉴定确属代签，合同成立已逾2年，公司应（）。A.可解除合同B.不得解除合同C.协议退保D.给付50%保额【答案】B17.某增额终身寿险保额每年按3.5%复利递增，其死亡风险保额（净风险保额）随年度（）。A.递增B.递减C.不变D.先增后减【答案】A18.某医疗险含1万元年免赔额，被保险人年度内三次住院分别花费5000元、8000元、6000元，公司累计给付金额为（）。A.0元B.9000元C.1万元D.1.1万元【答案】B19.关于《个人税收优惠型健康保险业务管理暂行办法》，下列表述正确的是（）。A.允许保险公司拒保B.不得设置免赔额C.简单赔付率不得低于80%D.保证续保至65周岁【答案】C20.某重疾险保单含“特定疾病额外给付”责任，被保险人同时符合“严重脑中风后遗症”与“特定疾病”列表内“脑中风”，公司应（）。A.仅给付重疾金B.分别给付，累计不超过保额C.叠加给付D.按较高者给付【答案】C21.公司系统显示保单“垫交保费”状态，投保人申请复效时须补缴（）。A.垫交本金B.垫交本息及利息C.欠缴保费D.现金价值差额【答案】B22.某意外险保单约定“无证驾驶”免责，被保险人持C1驾照驾驶二轮摩托，与准驾车型不符，公司应（）。A.全额给付B.拒付C.按50%给付D.协议给付【答案】B23.关于《健康保险管理办法》对短期健康险续保的规定，下列正确的是（）。A.承诺保证续保B.须重新核保C.不得承诺保证续保D.可随意停售【答案】C24.某分红险2024年度红利实现率为120%，公司向投保人分配的红利来源于（）。A.死差益B.利差益C.费差益D.以上全部【答案】D25.某终身寿险保单指定受益人为“配偶”，被保险人离婚后再婚，身故时现任妻子主张保险金，公司应（）。A.给付现任妻子B.给付前任妻子C.按法定继承D.提存法院【答案】A26.某医疗险条款约定“住院日额”300元/日，被保险人实际住院15天，其中3天在ICU，公司应给付（）。A.4500元B.3600元C.3000元D.按ICU双倍给付【答案】A27.公司接到法院《协助执行通知书》，要求冻结保单现金价值，核赔师应（）。A.直接划拨B.拒绝执行C.办理冻结手续D.要求提供保单原件【答案】C28.某年金险保单进入领取期后，被保险人因犯罪被判刑，公司应（）。A.中止给付B.继续给付C.协议退保D.减额给付【答案】B29.某重疾险保单含“轻症豁免”责任，被保险人确诊“原位癌”获赔轻症金后，未交后续保费身故，公司应（）。A.退还已豁免保费B.给付身故金C.拒付D.协议给付【答案】B30.关于《保险法》第三十七条“危险增加”通知义务，下列情形属于“危险显著增加”的是（）。A.私家车改为网约车B.房屋装修C.被保险人搬家D.受益人变更【答案】A二、多项选择题（每题2分，共20分。每题有两个或两个以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）31.下列属于2025年新版重疾险必保重疾病种的有（）。A.严重慢性呼吸衰竭B.严重克罗恩病C.严重溃疡性结肠炎D.严重原发性心肌病【答案】ABC32.某医疗险条款约定“既往症”免责，下列材料可用于认定既往症的有（）。A.投保前门诊病历B.投保前体检报告C.投保后首诊病历主诉D.医保卡购药记录【答案】ABD33.关于《保险销售行为可回溯管理暂行办法》，下列属于“关键环节”须双录的有（）。A.出示投保提示书B.免责条款提示C.健康告知询问D.保单回执签收【答案】ABC34.某意外险保单约定“高风险运动”免责，下列运动属于高风险的有（）。A.热气球B.潜水深度18米C.滑雪D.马拉松【答案】ABC35.公司调查时发现被保险人投保前已确诊“肝硬化”，但投保时未告知，下列证据具有法律效力的有（）。A.医院电子病历B.医保结算记录C.同业理赔记录D.邻居证言【答案】ABC36.某年金险保单进入领取期后，被保险人丧失行为能力，其监护人可代为办理的手续有（）。A.变更领取方式B.保单贷款C.退保D.变更受益人【答案】AC37.关于《保险法》第三十六条“年龄误告”条款，下列处理正确的有（）。A.真实年龄低于承保年龄，退还保费B.真实年龄高于承保年龄，补交保费C.真实年龄超出承保范围，解除合同D.合同成立逾2年，不得调整【答案】ABC38.某重疾险保单含“脑垂体瘤”轻症责任，下列情况符合给付条件的有（）。A.经蝶窦手术完全切除B.开颅手术部分切除C.伽马刀治疗D.保守治疗【答案】AB39.公司接到受益人报案，被保险人高空坠亡，公安机关排除他杀，下列材料可用于确认保险责任的有（）。A.现场勘查照片B.毒物检验报告C.遗书D.小区监控录像【答案】ABD40.关于《个人养老金实施办法》，下列保险产品可纳入个人养老金账户投资范围的有（）。A.专属商业养老保险B.年金保险C.两全保险D.万能保险【答案】AB三、判断题（每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）41.某医疗险条款约定“质子重离子医院须为三级公立”，被保险人在上海质子重离子医院（民营）治疗，公司可以医院等级不符拒付。（√）42.根据《保险法》第二十三条，公司收到索赔申请后，须在30日内作出核定，复杂案件可延长至60日。（×）43.某意外险保单约定“酒后驾驶”免责，血液酒精含量达到20mg/100ml即构成免责。（√）44.重疾险中“严重脑炎后遗症”须满足神经系统功能障碍持续180日，该180日须为连续计算。（√）45.某分红险2024年度简单赔付率为85%，公司必须将盈余的70%分配给投保人。（×）46.公司调查人员可凭工作证单独前往医院调取被保险人病历，无需投保人授权。（×）47.某终身寿险保单贷款年利率为5.5%，按单利计息，贷款期满未归还则复利滚存。（×）48.短期健康险产品停售后，已生效保单可续保至保险期间届满。（√）49.某年金险保单进入领取期后，被保险人下落不明，法院宣告死亡日即为保险事故发生日。（√）50.公司可通过短信方式通知投保人解除合同，短信送达即视为通知到达。（√）四、案例分析题（共40分）（一）案例材料（15分）2023年6月1日，甲为自己投保某终身寿险，保额100万元，指定受益人为妻子乙。投保时健康告知栏“是否曾患有甲状腺结节”勾选“否”。2025年4月15日，甲因甲状腺癌伴肺转移身故。公司调查后发现：1.甲2022年10月体检B超提示“甲状腺右叶结节，TIRADS4a”；2.体检机构出具情况说明，称“4a类结节恶性风险5–10%，建议穿刺”；3.甲未行穿刺，也未就诊；4.投保单健康告知未列明“TIRADS分级”选项，仅询问“甲状腺结节”。问题：1.公司能否以“未如实告知”解除合同并拒付？请结合《保险法》第十六条、司法解释三第五条阐述理由。（8分）2.若公司承担给付责任，是否需退还2023–2025年多收保费？说明依据。（4分）3.若甲在2024年6月已离异，并于2025年3月再婚，身故时现任配偶为丙，保险金应如何给付？（3分）【答案要点】1.公司不得解除合同。甲虽知晓结节，但TIRADS4a恶性概率低，且条款未细化分级，询问范围不明确；公司未要求进一步检查，体检异常未达“明知”程度；合同成立已逾2年，依《保险法》第十六条第三款，解除权消灭。2.无需退还多收保费。公司承担保险责任系因解除权消灭，而非费率错误，保费计算基础未变。3.受益人栏仅写“妻子”，未记名，应认定身故时合法配偶丙为受益人，给付丙100万元。（二）案例材料（13分）2024年1月，A公司投保团体重疾险，员工B某为被保险人，保额30万元。2025年2月，B因“急性ST段抬高型心肌梗死”住院，行PCI术植入支架2枚，术后第5天出现“室壁瘤”，出院诊断写明“急性心梗、室壁瘤形成”。B申请重疾“急性心肌梗死”保险金。条款约定须满足“（1）典型胸痛；（2）心电图ST段抬高；（3）心肌酶升高；（4）左室射血分数低于50%”。B的住院病历记载：1.胸痛30分钟；2.心电图ST段抬高0.3mv；3.肌钙蛋白I峰值50ng/ml（参考值<0.04）；4.超声心动图EF55%。问题：1.公司能否以EF未达标准拒付？请结合医学指南与条款解释原则说明。（6分）2.若B后续复查EF降至45%，公司是否需补充给付？（4分）3.若B同时申请“冠状动脉介入手术”轻症，公司能否以“同一疾病原因”拒付？（3分）【答