正畸免责协议书

正畸免责协议书甲方：[正畸医疗机构名称]统一社会信用代码：[具体代码]地址：[详细地址]联系电话：[电话号码]法定代表人：[负责人姓名]乙方：[患者姓名]性别：[具体性别]身份证号码：[身份证号]地址：[常住地址]联系电话：[电话号码]鉴于乙方拟在甲方接受正畸治疗服务，为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经友好协商，达成如下协议：一、服务内容及标的物描述1.正畸治疗项目甲方将为乙方提供全面的正畸治疗服务，包括但不限于口腔检查、诊断、制定个性化正畸治疗方案、提供正畸矫治器及相关治疗材料、进行定期复诊及调整等一系列专业正畸治疗措施，旨在改善乙方牙齿排列不齐、咬合紊乱等口腔问题，达到美观与功能协调的正畸治疗效果。2.正畸矫治器类型根据乙方的具体口腔状况和正畸治疗方案，甲方将选用适合的正畸矫治器，可能包括传统金属矫治器、陶瓷矫治器、隐形矫治器等。具体矫治器类型将在治疗方案中明确，并由双方签字确认。3.治疗预期效果甲方承诺通过专业的正畸治疗，在合理的治疗周期内，帮助乙方实现牙齿排列整齐、咬合关系正常，改善面部美观，提升口腔功能及生活质量。但正畸治疗效果受到多种因素影响，包括乙方自身牙齿及颌骨条件、配合程度、治疗过程中的个体差异等，最终治疗效果以实际达成情况为准。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方如实提供与正畸治疗相关的个人口腔健康信息，包括既往病史、过敏史等，以便准确制定治疗方案。根据乙方的口腔状况、治疗进展及实际需要，合理调整治疗方案和治疗计划。在乙方未按照约定支付治疗费用或违反治疗配合要求时，有权暂停或终止治疗服务，并要求乙方承担相应责任。2.义务按照国家相关法律法规及行业规范，为乙方提供专业、安全、有效的正畸治疗服务。向乙方详细说明正畸治疗的过程、风险、预期效果、注意事项等内容，确保乙方充分了解并同意治疗方案。妥善保管乙方的个人信息及治疗档案，不得泄露乙方隐私。安排具备专业资质和经验的医护人员为乙方进行治疗操作，并确保治疗过程符合医疗规范。在治疗过程中，如发现乙方出现可能影响治疗效果或身体健康的异常情况，及时告知乙方并采取相应措施。（二）乙方权利与义务1.权利有权了解正畸治疗的详细方案、治疗进展、费用明细等信息，有权要求甲方对不明确的问题进行解释说明。在治疗过程中，如果对治疗方案、治疗效果、医护人员服务等方面有任何疑问或不满意之处，有权向甲方提出意见和建议，并要求甲方给予合理答复和处理。在符合法律法规及本协议约定的情况下，有权自主决定是否继续接受正畸治疗。2.义务如实向甲方提供个人口腔健康信息，包括但不限于牙齿发育情况、既往正畸治疗史、口腔疾病史、过敏史等，如有隐瞒或不实陈述，应承担由此造成的一切后果。按照甲方制定的治疗方案和治疗计划，按时接受治疗、复诊，积极配合甲方完成各项治疗措施。如因特殊情况需要变更复诊时间，应提前通知甲方并取得同意。按照约定及时支付正畸治疗费用，不得拖欠。如逾期未支付，应按照本协议约定承担违约责任。严格遵守甲方告知的正畸治疗注意事项，包括口腔卫生维护、矫治器佩戴方法及注意事项、饮食禁忌等，如因乙方自身原因未遵守注意事项导致治疗效果不佳或出现其他问题，乙方应自行承担责任。在正畸治疗期间，如出现任何不适或异常情况，应及时告知甲方，以便甲方采取相应措施。三、治疗费用及支付方式1.治疗费用明细乙方本次正畸治疗的总费用为人民币[X]元，具体费用明细如下（如有其他费用，可在此详细列举各项费用名称及金额）：正畸治疗费：[X]元正畸矫治器费用：[X]元检查费：[X]元治疗费：[X]元其他费用（如有）：[X]元2.支付方式乙方应按照以下方式支付治疗费用：签订本协议之日，支付定金人民币[X]元。在治疗过程中，根据治疗阶段和甲方通知，按照以下时间节点支付剩余费用：[具体时间1]，支付人民币[X]元；[具体时间2]，支付人民币[X]元；……乙方可选择以下支付方式：现金支付银行转账：乙方应将款项转至甲方指定的银行账户，账户信息如下：开户银行：[银行名称]账号：[银行账号]户名：[账户名称]第三方支付平台支付（如甲方支持）：乙方可通过[具体第三方支付平台名称]进行支付，支付流程按照该平台规定执行。四、治疗风险及免责条款（一）治疗风险正畸治疗是一个较为复杂的过程，虽然甲方将尽最大努力为乙方提供安全、有效的治疗服务，但仍存在一定的风险，可能包括但不限于以下情况：1.牙齿松动在正畸治疗过程中，牙齿可能会出现一定程度的松动，这是正常的生理反应。一般情况下，随着治疗的进展，牙齿会逐渐恢复稳固。但如果乙方在治疗过程中未按照要求配合，如过度用力摘取矫治器、不注意口腔卫生等，可能导致牙齿松动加剧，影响治疗效果甚至出现其他口腔问题。2.口腔黏膜损伤佩戴矫治器过程中，可能会对口腔黏膜造成摩擦、溃疡等损伤。甲方会采取相应措施尽量减少此类情况的发生，但由于个体差异，仍无法完全避免。乙方应注意观察口腔黏膜情况，如出现损伤应及时告知甲方并配合处理。3.治疗效果未达预期正畸治疗效果受到多种因素影响，如乙方自身牙齿及颌骨条件、治疗过程中的配合程度、个体生长发育差异等。即使甲方按照专业规范进行治疗，也不能保证乙方最终的治疗效果完全达到预期。在某些情况下，可能需要根据实际情况调整治疗方案或延长治疗周期，以尽量接近预期效果。4.其他风险正畸治疗还可能存在其他不可预见的风险，如矫治器损坏、过敏反应、颞下颌关节紊乱等。甲方会在治疗前充分告知乙方相关风险，并采取相应措施预防和处理，但对于因不可抗力或乙方自身原因导致的风险，甲方不承担全部责任。（二）免责条款1.因乙方自身隐瞒或不实陈述个人口腔健康信息，导致正畸治疗出现问题或无法达到预期效果的，甲方不承担责任。乙方应自行承担由此产生的一切后果，包括但不限于重新治疗的费用、对自身造成的损害等。2.乙方未按照甲方制定的治疗方案和治疗计划按时接受治疗、复诊，或未遵守正畸治疗注意事项，如不按时佩戴矫治器、不注意口腔卫生等，导致治疗效果不佳或出现其他问题的，甲方不承担责任。乙方应自行承担相应后果，并按照本协议约定继续履行支付治疗费用等义务。3.因不可抗力因素（如自然灾害、突发公共卫生事件等）导致正畸治疗无法正常进行或出现意外情况的，甲方不承担责任。但甲方应及时采取合理措施减少损失，并与乙方协商解决方案。4.在正畸治疗过程中，如乙方出现任何不适或异常情况，但未及时告知甲方导致问题加重的，甲方不承担加重部分的责任。乙方应自行承担因未及时告知而产生的不利后果。5.对于正畸治疗效果未达预期的情况，如经专业评估甲方的治疗过程符合行业规范和本协议约定，甲方不承担额外的赔偿责任。但甲方应根据实际情况，为乙方提供合理的后续治疗建议或协助。五、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照国家相关法律法规及行业规范为乙方提供正畸治疗服务，或因甲方医护人员的过错导致乙方人身损害或财产损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、残疾赔偿金（如造成残疾）、死亡赔偿金（如导致死亡）等直接损失以及乙方因此遭受的其他合理损失。若甲方未妥善保管乙方的个人信息及治疗档案，导致乙方隐私泄露，给乙方造成不良影响或损失的，甲方应采取措施消除影响，并赔偿乙方因此遭受的损失。若甲方违反本协议约定，无故暂停或终止治疗服务，应退还乙方已支付的未发生的治疗费用，并按照未履行部分治疗费用的[X]%向乙方支付违约金。同时，甲方应承担乙方因治疗中断而遭受的合理损失，如重新寻找医疗机构的费用、额外的交通费用等。2.乙方违约责任若乙方未如实提供个人口腔健康信息，导致甲方制定的治疗方案有误或影响治疗效果的，乙方应承担重新制定治疗方案的费用及由此给甲方造成的其他损失。同时，乙方应按照本协议约定继续支付治疗费用，并承担因治疗延误而产生的额外费用。若乙方未按照约定按时支付治疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停或终止治疗服务，并要求乙方支付已发生的治疗费用及违约金。乙方应承担因治疗中断而产生的一切后果，如重新寻找医疗机构的费用、对治疗效果的影响等，并仍需按照本协议约定支付剩余治疗费用。若乙方未按照甲方制定的治疗方案和治疗计划按时接受治疗、复诊，或未遵守正畸治疗注意事项，导致治疗效果不佳或出现其他问题的，乙方应自行承担相应的治疗费用及后果。同时，乙方应按照本协议约定继续支付治疗费用，并承担因治疗延误而产生的额外费用。如因乙方违约行为给甲方造成损失的，乙方还应赔偿甲方的损失。若乙方擅自终止正畸治疗，已支付的治疗费用不予退还，乙方还应按照未履行部分治疗费用的[X]%向甲方支付违约金。同时，乙方应承担因治疗中断而给自身造成的不利后果，如牙齿恢复原状、影响口腔功能等。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.协议变更与解除本协议的任何变更或补充需经双方协商一致，并签订书面协议。在履行本协议过程中，如一方提