爆震性聋治疗指南

爆震性聋治疗指南爆震性聋是因短时间内暴露于高强度脉冲噪声（通常超过120分贝）导致的感音神经性听力损伤，常见于军事训练、烟花爆竹燃放、工业爆破等场景。其病理机制涉及机械性损伤与代谢性损伤双重作用：高强度声波通过空气传导冲击鼓膜，造成鼓膜穿孔或听骨链脱位；同时经骨传导直接作用于内耳，引发耳蜗毛细胞纤毛倒伏、外毛细胞空泡变性、血管纹缺血及螺旋神经节细胞损伤，部分患者可合并前庭功能障碍或中枢听觉通路损伤。临床以突发性听力下降、耳鸣、耳痛、眩晕为主要表现，部分患者伴耳闷胀感或鼓膜出血。早期规范治疗可显著改善预后，现将治疗策略分阶段阐述如下。一、急性期治疗（损伤后72小时内）此阶段以控制炎症反应、减轻内耳水肿、改善微循环为核心目标，需在明确排除颅脑损伤等危及生命的合并伤后尽早启动治疗。（一）药物干预1.糖皮质激素：为急性期首选药物，通过抑制核因子κB（NF-κB）通路减少炎症因子释放，减轻毛细胞周围水肿，同时上调抗凋亡蛋白Bcl-2表达，抑制细胞凋亡。推荐使用甲泼尼龙，成人剂量1-2mg/kg/d（最大不超过120mg），静脉滴注，连续3-5天；或地塞米松10-20mg/d，静脉滴注，疗程不超过7天。需注意糖尿病、高血压患者需调整剂量并监测血糖、血压；消化性溃疡患者可联用质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mg/d）预防胃肠道反应。2.改善内耳微循环药物：爆震后内耳血流灌注减少是毛细胞损伤的重要诱因，需通过扩张血管、降低血液黏稠度改善耳蜗血供。常用药物包括：①银杏叶提取物（如金纳多），主要成分为银杏黄酮苷和萜类内酯，可抑制血小板活化因子（PAF），增加耳蜗血流，推荐剂量70mg加入0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注，每日1次；②前列腺素类药物（如贝前列素钠），通过激活腺苷酸环化酶升高细胞内cAMP水平，扩张微小动脉，口服剂量40μg，每日3次；③低分子右旋糖酐，通过降低红细胞聚集性改善微循环，500ml静脉滴注，每日1次，疗程不超过5天（需注意过敏反应）。3.神经营养剂：用于修复损伤的螺旋神经节细胞及听神经纤维。甲钴胺（甲基维生素B12）可促进神经轴突运输功能和轴突再生，推荐剂量0.5mg肌肉注射，每日1次，连续10-14天；鼠神经生长因子（NGF）可促进神经元存活与轴突生长，常用剂量18μg肌肉注射，每日1次，疗程2-4周（需注意注射部位疼痛等不良反应）。（二）局部处理1.鼓膜损伤管理：若存在鼓膜穿孔（耳内镜可见鼓膜不规则裂孔，边缘充血），需保持外耳道干燥，避免进水及用力擤鼻，禁止滴耳液（可能引发中耳感染）。可口服抗生素（如头孢呋辛0.25g，每日2次）预防感染，多数小穿孔（直径＜3mm）可在4-6周内自愈；若3个月未愈合或穿孔较大（直径＞5mm），需行鼓膜修补术（取颞肌筋膜或耳屏软骨膜移植）。2.外耳道及中耳积血：少量积血可自行吸收，若积血凝结成块阻塞外耳道，需在严格无菌操作下用吸引器轻柔清理，避免损伤外耳道皮肤。（三）其他支持治疗1.高压氧治疗：可提高血液及内耳组织氧分压，改善耳蜗缺氧状态，建议在损伤后48小时内启动。治疗方案为2.0-2.5ATA（大气压），每日1次，每次60-90分钟，10次为1疗程，连续2-3疗程。需注意排除未经处理的气胸、活动性出血等禁忌证。2.休息与环境控制：患者需绝对避免再次暴露于噪声环境，保持病房安静（环境噪声＜40分贝），减少头部活动，避免用力咳嗽或弯腰，以防加重内耳水肿。二、亚急性期治疗（损伤后3天至3个月）此阶段重点为评估听力恢复情况，调整治疗方案，同时干预耳鸣、眩晕等伴随症状。（一）听力功能评估治疗2周后需复查纯音测听、声导抗、听性脑干反应（ABR）及畸变产物耳声发射（DPOAE），明确听力损伤程度（轻度：26-40dBHL，中度：41-60dBHL，重度：61-80dBHL，极重度：＞80dBHL）及损伤部位（传导性、感音神经性或混合性）。若ABR阈值较治疗前下降＜10dBHL或DPOAE未引出，提示毛细胞损伤严重，需加强神经营养治疗。（二）持续药物治疗1.调整激素方案：若急性期激素治疗后听力改善不显著，可考虑鼓室注射激素（甲泼尼龙40mg/ml，每次0.5ml），通过圆窗膜渗透至内耳，提高局部药物浓度。每周注射2-3次，连续4周。注射后需保持患耳朝上30分钟，避免药物流出。2.抗氧化治疗：爆震后内耳氧自由基大量产生，可加重毛细胞损伤。补充抗氧化剂（如维生素C1g/d、维生素E400IU/d、辅酶Q10100mg/d）可清除自由基，减轻氧化应激损伤，建议持续服用8-12周。（三）伴随症状处理1.耳鸣：约70%的爆震性聋患者伴持续性耳鸣，可采用耳鸣再训练疗法（TRT），通过声音治疗（如白噪音、音乐疗法）结合认知行为干预，降低患者对耳鸣的敏感度。药物方面，可短期使用卡马西平（初始剂量100mg/d，逐渐增至200-400mg/d）或加巴喷丁（300mg/d起始，最大剂量1800mg/d），需注意监测肝功能及神经系统副作用。2.眩晕：若合并前庭损伤（如水平半规管功能低下），可给予倍他司汀（12mg，每日3次）改善前庭血流，或地芬尼多（25mg，每日3次）抑制前庭神经兴奋。同时进行前庭康复训练（如习服训练、平衡训练），促进前庭代偿。三、慢性期治疗（损伤后3个月以上）此阶段听力基本稳定，治疗目标为提高听觉功能、改善生活质量，重点在于听力康复与并发症管理。（一）听力重建1.助听器验配：适用于中度至重度感音神经性聋（纯音平均听阈35-80dBHL）。需选择具有噪声抑制、反馈消除功能的数字式助听器，验配前需进行真耳分析（REAR），确保助听后各频率增益符合NAL-NL2公式推荐值。儿童患者需选择耳背式助听器，便于随年龄增长调整。2.人工耳蜗植入：适用于极重度聋（纯音平均听阈＞80dBHL）且助听器无效者。需满足以下条件：①语前聋患者年龄≥12个月（双侧耳聋者可提前至6个月）；②语后聋患者无严重精神疾病；③颞骨CT/MRI排除内耳畸形（如大前庭水管综合征需谨慎评估）。术后需进行言语康复训练，儿童患者需在1-2年内完成听觉言语重建。（二）长期管理1.噪声防护：指导患者避免接触强噪声环境，必要时佩戴降噪耳塞（降噪值≥25dB）或耳罩，定期进行听力监测（每6个月复查纯音测听）。2.并发症干预：部分患者可出现听觉过敏（对正常声音过度敏感），可通过渐进式声音暴露疗法（从低强度、窄频带声音开始，逐渐增加强度和频率范围）改善；若合并焦虑、抑郁（PHQ-9量表评分＞10分），需联合心理科进行认知行为治疗或药物干预（如舍曲林50mg/d）。四、特殊人群处理1.儿童患者：儿童耳蜗毛细胞再生潜力较成人强，急性期需积极治疗（激素剂量按体重调整，甲泼尼龙1-2mg/kg/d），避免使用耳毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）。若3个月后听力未恢复，需尽早验配助听器，6岁前完成听觉言语康复，避免影响语言发育。2.老年患者：常合并高血压、糖尿病等基础疾病，需调整药物剂量（如激素减量至0.5-1mg/kg/d），并监测血糖、血压及骨密度（长期激素治疗者可补充钙剂1000mg/d+维生素D800IU/d）。五、预后影响因素爆震性聋的预后与多种因素相关：①损伤强度：脉冲噪声峰值＞160dB时，全聋风险增加3倍；②治疗时机：损伤后24小时内启动治疗者，听力恢复率（纯音听阈提高≥15dB）可达65%，超过72小时则降至30%；③鼓膜损伤程度：鼓膜穿孔直径