老年人慢性疼痛管理指南

老年人慢性疼痛管理指南慢性疼痛是老年人常见的健康问题，据统计65岁以上人群中慢性疼痛发生率高达40%-80%，严重影响生活质量并可能诱发焦虑、抑郁等心理问题。与年轻群体不同，老年慢性疼痛具有病因复杂、多系统受累、合并症多、药物耐受性差等特点，需采取个体化、多维度的综合管理策略。以下从疼痛评估、非药物干预、药物治疗、心理支持及多学科协作五个核心环节展开具体管理方案。一、科学系统的疼痛评估是管理基础老年人因认知功能减退、表达能力下降或对疼痛的耐受度差异，常出现疼痛主诉不完整或不准确的情况，需通过系统评估明确疼痛性质、程度及影响因素。首先采用量化工具客观记录疼痛强度，推荐使用数字评分法（NRS，0-10分）或面部表情量表（适用于认知障碍者），每日固定时间（如晨起、睡前）记录疼痛分值及变化趋势。同时结合简式McGill疼痛问卷（SF-MPQ）评估疼痛性质，区分伤害感受性疼痛（如骨关节炎的钝痛、酸痛）与神经病理性疼痛（如带状疱疹后神经痛的刺痛、电击样痛），这对后续干预方案选择至关重要。其次需详细采集病史：疼痛起始时间、部位（是否游走性）、持续时间（是否昼夜差异）、诱发/缓解因素（如活动后加重、休息后减轻提示关节问题；夜间静息痛需警惕肿瘤或神经病变）；伴随症状（如发热提示感染，晨僵超过30分钟需考虑类风湿性关节炎）；既往治疗史（包括药物种类、剂量、效果及不良反应）；合并疾病（如糖尿病可能合并周围神经病变，冠心病患者需限制非甾体抗炎药使用）。体格检查需重点关注疼痛部位的皮肤（有无疱疹、色素沉着）、关节（肿胀、压痛、活动度）、肌肉（萎缩、压痛）及神经功能（痛觉、温度觉、肌力）。必要时结合影像学（X线、MRI）、实验室检查（炎症因子、骨密度）明确病因，如骨关节炎可见关节间隙狭窄，骨质疏松表现为骨密度T值≤-2.5，神经病理性疼痛可能提示神经传导速度异常。二、非药物干预是核心手段，需贯穿全程（一）物理治疗：精准缓解局部症状1.热疗与冷疗：对肌肉劳损、骨关节炎引起的慢性钝痛，可采用热敷（40-45℃，每次15-20分钟，每日2-3次）促进局部血液循环，但需注意糖尿病患者或感觉减退者避免烫伤；急性炎症期（如关节红肿）或神经病理性疼痛（如灼痛）建议冷敷（10-15℃，包裹毛巾避免直接接触皮肤，每次10分钟）减轻水肿和神经兴奋性。2.经皮电神经刺激（TENS）：通过低频电流刺激皮肤神经末梢，阻断疼痛信号传导，适用于术后慢性疼痛、带状疱疹后神经痛，推荐频率2-100Hz，强度以患者耐受为限，每次20-30分钟，每日1-2次。3.超声波治疗：聚焦式超声波可穿透深层组织，促进炎症吸收和组织修复，对肩颈腰背部肌肉筋膜疼痛效果显著，治疗时需保持探头与皮肤充分接触，避免空化效应损伤组织。（二）运动疗法：改善功能与疼痛的双向调节老年人运动需遵循“低强度、慢进展、重平衡”原则，推荐以下三类运动：1.低强度有氧运动：如散步（每日30-40分钟，步速4-5km/h）、游泳（水温28-30℃，每次20分钟）、太极拳（简化24式，每日1-2次），可增强心肺功能，改善关节滑液循环，减轻关节僵硬。2.抗阻训练：针对疼痛部位的肌肉力量训练，如膝关节疼痛者可进行坐位直腿抬高（抬腿30°，保持5秒，10次/组，3组/日），腰背痛者可练习桥式运动（仰卧屈膝，抬臀至肩-膝成直线，保持10秒，10次/组），需注意训练后肌肉轻微酸胀为正常反应，若疼痛加剧需暂停。3.平衡与柔韧性训练：通过单脚站立（每侧30秒，3次/组）、坐姿转体（双手扶肩，左右转动至最大范围，10次/侧）改善本体感觉，降低跌倒风险，同时缓解肌肉紧张。运动频率建议每周5次，每次30-45分钟，需根据个体体能逐步增加强度，避免过度疲劳。（三）中医传统疗法：辨证应用需谨慎针灸对骨关节炎、颈肩腰腿痛有明确疗效，常用穴位包括足三里（调理脾胃，增强体质）、委中（缓解腰痛）、阳陵泉（改善膝关节痛），每次留针20-30分钟，每周2-3次，需由正规医师操作，避免在皮肤感染、出血倾向部位施针。推拿适用于肌肉紧张性疼痛，以滚法、揉法为主，力度以患者感觉“酸胀不疼痛”为度，禁忌用于骨折、肿瘤或严重骨质疏松部位。中药外敷（如活血止痛膏）需注意皮肤过敏反应，贴敷时间不超过12小时。（四）环境与生活方式调整：减少疼痛诱发因素居住环境需防滑（卫生间、走廊铺设防滑垫）、照明充足（夜间留小夜灯），座椅高度以坐下时膝关节呈90°为宜，避免久站久坐（每30分钟变换姿势）。睡眠时腰椎疼痛者可在膝关节下垫软枕，髋关节疼痛者建议侧卧位双腿间夹枕。日常活动中避免提举重物（超过5kg需借助工具），上下楼梯使用扶手，穿软底防滑鞋（鞋跟高度≤3cm）。三、药物治疗需个体化，严格遵循“小剂量、慢滴定、密切监测”原则（一）非甾体抗炎药（NSAIDs）：首选轻中度伤害感受性疼痛适用于骨关节炎、肌肉劳损等，推荐选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布）以减少胃肠道不良反应，初始剂量为成人的1/2（如塞来昔布200mg/日），餐后服用。需定期监测肾功能（血肌酐每3个月1次）、大便潜血（每6个月1次），有消化性溃疡史者需联用质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mg/日）。避免两种NSAIDs联用，疗程不超过3个月，若效果不佳需更换治疗方案。（二）阿片类药物：仅用于中重度疼痛且非药物/NSAIDs无效者起始剂量为成人的1/3-1/2（如羟考酮5mg/12h），采用控缓释制剂减少血药浓度波动。需重点监测便秘（预防性使用缓泻剂如乳果糖10ml/日）、头晕（避免高空作业）、呼吸抑制（呼吸频率＜8次/分需停药）。因老年人对阿片类药物敏感性高，滴定期间需每日评估疼痛及不良反应，疼痛缓解后逐步减量（每3-5天减少原剂量的10%-20%），避免长期使用导致耐受或依赖。（三）神经病理性疼痛药物：针对病因选择1.抗抑郁药：阿米替林（起始10mg/晚）对糖尿病周围神经痛有效，但需注意抗胆碱能副作用（口干、便秘、尿潴留），前列腺增生或青光眼患者禁用；度洛西汀（20mg/日）对纤维肌痛效果显著，安全性较高。2.抗癫痫药：加巴喷丁（起始100mg/晚）需根据肌酐清除率调整剂量（Ccr＜60ml/min时减半），常见头晕、嗜睡，建议睡前服用；普瑞巴林（25mg/日）对带状疱疹后神经痛疗效确切，需监测体重（可能引起水肿）。（四）辅助用药：针对病因的基础治疗骨质疏松性疼痛需联用钙剂（元素钙1000-1200mg/日）、维生素D（800-1000IU/日）及抗骨吸收药物（如阿仑膦酸钠70mg/周，早餐前30分钟空腹服用），服药后保持直立30分钟避免食管炎。肿瘤相关性疼痛需在镇痛同时积极抗肿瘤治疗，必要时联合放疗或神经阻滞。四、心理干预是常被忽视的关键环节慢性疼痛与心理状态互为因果，约50%老年慢性疼痛患者存在焦虑或抑郁（PHQ-9量表≥10分提示抑郁），需通过以下方式干预：1.认知行为疗法（CBT）：帮助患者识别“疼痛=病情恶化”“疼痛无法控制”等负面认知，通过记录疼痛日记（疼痛强度、活动内容、情绪变化），引导其发现疼痛与情绪的关联。例如，患者可能意识到“因担心疼痛而减少活动，反而导致肌肉萎缩加重疼痛”，从而建立“适度活动有助于缓解疼痛”的积极认知。2.放松训练：包括渐进式肌肉放松（从脚趾到面部依次收缩-放松肌肉，每次15分钟）、正念冥想（专注呼吸，不评判疼痛感觉，每日10-15分钟），可降低交感神经兴奋性，减轻疼痛感知。3.社会支持：鼓励家属参与疼痛管理，学习疼痛评估方法，避免“过度保护”（如禁止患者任何活动）或“忽视疼痛”（认为“老年人疼痛正常”）。组织社区疼痛管理小组，通过同伴交流缓解孤独感。五、多学科协作确保管理连续性老年慢性疼痛需由疼痛科、全科、康复科、心理科、药学组成的团队共同管理。首次评估由疼痛科主导明确病因，全科医师负责长期随访（每1-3个月1次），监测药物不良反应及合并症控制（如血糖、血压）；康复治疗师制定个性化运动方案并定期调整；心理医师每月评估心理状态；临床药师审核用药方案，避免药物相互作用（如NSAIDs与抗凝药联用增加出血风险）。对于独居或行动不便的老年人，可通过家庭医生签约服务实现上门随访，利用智能设备（如疼痛日记APP、远程心率监测）