中国成人患者肠内肠外营养临床应用指南(2025版)

中国成人患者肠内肠外营养临床应用指南(2025版)一、营养风险筛查与评估成人患者入院后24-48小时内应完成营养风险筛查与综合评估，以确定是否需要营养支持及支持方式。常用筛查工具包括营养风险筛查2002（NRS2002）、微型营养评估简版（MNA-SF）及营养不良通用筛查工具（MUST），其中NRS2002因兼顾疾病严重程度与营养状态，推荐为住院患者首选。综合评估需涵盖临床、膳食、人体测量及生化指标：临床评估包括疾病类型（如创伤、肿瘤、重症）、代谢状态（高分解/低代谢）及胃肠道功能（蠕动、吸收、排泄）；膳食评估通过24小时回顾法或膳食日记记录摄入量，重点关注蛋白质与能量摄入不足（<60%目标量持续3天以上提示风险）；人体测量指标包括体重（近3-6个月体重下降≥5%或1个月≥10%提示营养不良）、体质指数（BMI<18.5为低体重，≥24为超重）、肱三头肌皮褶厚度及上臂肌围（反映肌肉与脂肪储备）；生化指标推荐前白蛋白（半衰期2-3天，<150mg/L提示急性营养不良）、转铁蛋白（半衰期7-10天，<2.0g/L提示蛋白质合成不足）、血清白蛋白（半衰期20-21天，<30g/L提示慢性营养不良），同时监测C反应蛋白（CRP）以排除急性炎症干扰。二、肠内营养（EN）临床应用（一）适应症与禁忌症EN适用于胃肠道功能部分或完全保留，且无法通过口服满足营养需求（<60%目标量）的患者，包括：术后早期（无禁忌症时术后24-48小时启动）、重症患者（血流动力学稳定后24-48小时）、神经系统疾病（意识障碍或吞咽困难）、慢性消耗性疾病（如慢性阻塞性肺疾病、肝硬化）及肿瘤放化疗期间。禁忌症包括：完全性机械性肠梗阻（未解除前）、肠缺血或坏死（如肠系膜动脉栓塞）、严重肠道功能障碍（短肠综合征急性期、严重腹泻>1000ml/d且无法控制）、顽固性呕吐（经药物干预无效）。（二）途径与制剂选择1.途径选择：口服优先，无法经口或摄入量不足时选择管饲。管饲途径根据预期使用时间及胃肠道功能调整：短期（<4周）首选鼻胃管（适用于胃功能正常）或鼻空肠管（胃瘫、反流风险高者）；长期（≥4周）推荐胃造瘘（经皮内镜下胃造瘘术，PEG）或空肠造瘘（PEJ，胃动力障碍或误吸高风险）。2.制剂选择：根据患者消化吸收能力及疾病特点选择：-标准整蛋白制剂（氮源为整蛋白，含膳食纤维）：适用于胃肠道功能正常或轻度受损者（如术后恢复期）。-短肽/要素制剂（氮源为短肽或游离氨基酸，低渣）：适用于消化功能障碍（如胰腺炎恢复期、放射性肠炎）。-疾病特异型制剂：糖尿病专用（低碳水化合物、高膳食纤维）、肿瘤专用（添加精氨酸、ω-3脂肪酸）、肾病专用（低磷、低钾、必需氨基酸强化）、肝病专用（支链氨基酸:芳香族氨基酸≥3:1）。（三）启动与进阶EN应遵循“低起点、慢递增”原则。血流动力学稳定的重症患者建议24-48小时内启动，初始速度20-50ml/h（或目标量的20-30%），浓度50%等渗（约300mOsm/L），每8-12小时评估耐受性（无腹胀、呕吐、胃残余量<200ml）后逐步递增，目标量25-30kcal/kg/d（非肥胖患者），蛋白质1.2-2.0g/kg/d（高分解代谢如烧伤、创伤需2.0-2.5g/kg/d）。肥胖患者（BMI≥30）目标量调整为11-14kcal/kg实际体重或22-25kcal/kg理想体重，蛋白质1.2-2.0g/kg理想体重。经胃喂养时，需监测胃残余量（GRV）：每4-6小时抽吸，GRV>200ml时减慢速度或改为持续泵入；GRV>500ml或伴腹胀、呕吐时暂停喂养，排除肠梗阻后可尝试幽门后喂养（鼻空肠管或空肠造瘘）。（四）并发症预防与处理1.误吸：床头抬高30-45度（平卧位时降低至15度以下），喂养后保持半卧位30分钟；胃动力不足者加用促胃肠动力药（如莫沙必利5mgtid）；GRV>200ml时调整为持续泵入或幽门后喂养。2.腹泻：发生率约15-30%，常见原因为渗透压过高（更换等渗制剂）、速度过快（减慢至10-20ml/h）、菌群失调（补充益生菌如双歧杆菌）、药物影响（如抗生素相关性腹泻需暂停或换用不含乳糖制剂）。3.堵管：每次喂养前后用20-30ml温水冲管（持续喂养时每4小时冲管1次），避免混合药物（需分开给药后冲管）；已堵管时用碳酸饮料或胰酶溶液浸泡管腔，轻柔负压抽吸，避免暴力通管。三、肠外营养（PN）临床应用（一）适应症与禁忌症PN适用于：①胃肠道功能障碍（如重症胰腺炎急性期、放射性肠炎）；②EN无法满足需求（<60%目标量持续3-5天）；③严重高分解代谢（如大面积烧伤、多器官功能障碍综合征）；④预计7天以上无法经口/EN摄食（如大手术前肠道准备）。禁忌症：①严重循环衰竭（休克未纠正）；②严重电解质/酸碱失衡（未纠正前）；③终末期患者（无治疗意义）；④严重肝功能衰竭（无法代谢PN成分）。（二）营养素供给1.能量：非肥胖患者25-30kcal/kg/d（其中葡萄糖占50-60%，脂肪乳占40-50%）；肥胖患者11-14kcal/kg实际体重（糖脂比同非肥胖）。需避免过度喂养（>35kcal/kg/d增加代谢负担）。2.蛋白质：非高分解代谢患者1.2-1.5g/kg/d（氮量0.15-0.20g/kg/d），高分解代谢（创伤、烧伤）1.5-2.0g/kg/d（氮量0.20-0.30g/kg/d）；肾功能不全者0.8-1.2g/kg/d（优先补充必需氨基酸），肝功能不全者1.0-1.2g/kg/d（支链氨基酸占40-50%）。3.电解质：钠100-150mmol/d，钾40-80mmol/d（根据血钾调整），镁8-12mmol/d，磷10-30mmol/d（葡萄糖输注时需增加磷）。4.维生素与微量元素：推荐全量补充（如脂溶性维生素A900μg、D5μg、E10mg、K70μg；水溶性维生素B13mg、B23.6mg、C100mg等），长期PN（>2周）需监测铜、锌、硒水平（如锌缺乏表现为皮炎、味觉障碍，需补充10-15mg/d）。（三）实施途径与输注方式1.途径选择：预计PN>7天或营养液渗透压>900mOsm/L（如高糖或高蛋白制剂）时选择中心静脉（经外周静脉中心导管PICC或锁骨下静脉置管CVC）；短期（≤7天）且渗透压≤900mOsm/L可选外周静脉（PPN），但需避免同一部位长期输注（每72小时更换穿刺点）。2.输注方式：推荐全合一（3-in-1）配置（将葡萄糖、氨基酸、脂肪乳混合于同一袋），减少污染风险并维持代谢稳定；需单独输注的药物（如胰岛素、电解质）通过Y型接口加入。（四）监测与并发症管理1.临床监测：每日记录生命体征（心率、血压、体温）、出入量（尿量≥0.5ml/kg/h）及胃肠道症状（腹胀、排便）；每周测量体重（排除水肿影响）、肱三头肌皮褶厚度及上臂肌围。2.生化监测：初始3天内每日检测血糖（目标4.4-10.0mmol/L，重症患者8.3-10.0mmol/L）、电解质（钾、钠、镁、磷）；稳定后每3-5天检测肝肾功能（ALT、AST、总胆红素、血肌酐）、血脂（甘油三酯<2.26mmol/L，避免脂肪超载）；每周检测前白蛋白、转铁蛋白评估营养状态。3.并发症处理：-导管相关并发症：感染（发热、局部红肿，需拔管并做血培养）、血栓（肢体肿胀，予抗凝治疗）、气胸（中心静脉置管后胸痛、呼吸困难，行胸片确认后胸腔穿刺）。-代谢性并发症：高血糖（胰岛素持续泵入，目标范围同上）、低血糖（输注结束前逐渐减量或过渡至EN）、脂肪超载（甘油三酯>4.5mmol/L时暂停脂肪乳，加用肝素0.1-0.2U/ml促进脂解）、电解质紊乱（根据监测结果调整补充量）。四、特殊人群营养支持策略（一）危重症患者早期（24-48小时内）启动EN，血流动力学不稳定时可延迟但不超过72小时；允许性低热量喂养（40-60%目标量）持续3-7天，避免早期过度喂养；机械通气患者需调整液体量（25-30ml/kg/d），避免高碳酸血症（减少葡萄糖供能至40-50%）；合并急性肾损伤（AKI）时，蛋白质1.2-2.0g/kg/d（连续性肾脏替代治疗CRRT时需增加至2.0-2.5g/kg/d），限制钾、磷摄入（<2g/d）。（二）肿瘤患者围手术期：术前7-10天存在中重度营养不良（NRS≥5分）时，予7-10天营养支持（EN优先）；术后24-48小时启动EN（无禁忌症），目标量25-30kcal/kg/d，蛋白质1.2-2.0g/kg/d。放化疗期间：食欲减退者予口服营养补充（ONS），每日额外500-600kcal；黏膜炎影响进食时，短期（<4周）鼻胃管喂养，严重者予PN（EN不足<60%目标量持续3天）；免疫营养（添加精氨酸0.1-0.2g/kg/d、ω-3脂肪酸0.1-0.2g/kg/d）可改善化疗耐受性（证据等级B）。（三）创伤/烧伤患者高分解代谢期（伤后1-2周）能量需求30-35kcal/kg/d，蛋白质2.0-2.5g/kg/d（烧伤面积>30%体表面积时需2.5-3.0g/kg/d）；早期（伤后6-8小时）启动EN（经鼻空肠管或空肠造瘘），避免胃潴留；严重腹腔高压（腹内压>20mmHg）时，EN需减量或转为PN；大量渗出期需增加锌（20-40mg/d）、维生素C（200-500mg/d）促进伤口愈合。（四）肝衰竭患者代偿期：蛋白质1.0-1.2g/kg/d（以支链氨基酸为主），能量25-30kcal/kg/d；失代偿期（肝性脑病）：短期限制蛋白质至0.5-0.8g/kg/d（3-5天），逐步增加至1.0-1.2g/kg/d（以植物蛋白或支链氨基酸为主）；合并腹水时限制钠（<2g/d），液体量1000-1500ml/d（尿量+500ml）；终末期肝移植前，PN需减少芳香族氨基酸（<15%总氨基酸），增加支链氨基酸（>40%）。（五）慢性肾衰竭（非透析）蛋白质0.6-0.8g/kg/d（其中50%为优质蛋白），能量30-35kcal/kg/d（肥胖者25-30kcal/kg/d）；限制磷（<800mg/d）、钾（<2g/d）；合并代谢性酸中毒时补充碳酸氢钠（维持HCO3-≥22mmol/L）；透析患者（血液透析/腹膜透析）蛋白质1.2-1.5g/kg/d，能量30-35kcal/kg/d（腹膜透析需额外增加500kcal/d），钾、磷根据透析充分性调整（血磷目标1.13-1.78mmol/L）。五、多学科协作与长期管理营养支持需由多学科团队（MDT）实施，包括临床医生（制定方案）、营养师（评估与调