中国骨质疏松性骨折诊疗指南2025

中国骨质疏松性骨折诊疗指南2025骨质疏松性骨折是指由骨强度下降导致的低能量或非暴力性骨折，其本质是骨质疏松症的严重阶段。我国已进入深度老龄化社会，60岁以上人口超2.6亿，骨质疏松症患者约9000万，骨质疏松性骨折年发病率约为9.5%，其中髋部骨折、椎体骨折及腕部骨折占比超过80%。此类骨折不仅导致患者疼痛、功能障碍，更与致残率（髋部骨折后1年致残率约50%）、死亡率（髋部骨折后1年全因死亡率约20%）显著相关，已成为重要的公共卫生问题。本指南基于循证医学证据，结合我国临床实际，对骨质疏松性骨折的诊断、治疗及长期管理提出规范建议。一、诊断标准与评估（一）临床诊断依据骨质疏松性骨折需满足以下核心条件：①低能量或非暴力外伤史（如平地跌倒、日常活动）；②X线或CT显示骨折线；③骨密度（BMD）检测提示骨量低下（T值≤-2.5SD）或存在脆性骨折史（无明确外伤或轻微外伤致骨折）。需排除病理性骨折（如肿瘤、感染、代谢性骨病等），必要时行骨活检或肿瘤标志物检测。（二）影像学评估1.X线检查：为骨折初筛首选，需拍摄正侧位及相邻关节，重点观察骨折部位、移位程度及骨皮质/骨小梁结构（如椎体骨折表现为高度丢失≥20%或面积减少≥25%）。2.CT检查：适用于X线显示不清的复杂骨折（如髋部股骨颈骨折、胸腰椎附件骨折），可三维重建明确骨折类型及关节面受累情况。3.MRI检查：对早期椎体骨折（伤后72小时内）及隐匿性骨折（X线阴性但临床高度怀疑）敏感度达95%以上，可区分新鲜与陈旧骨折（新鲜骨折T1加权像呈低信号，T2加权像或脂肪抑制像呈高信号）。（三）骨密度检测双能X线吸收法（DXA）为骨密度检测金标准，测量部位以腰椎L1-L4、股骨颈及全髋为主。T值≤-2.5SD为骨质疏松，-2.5SD＜T值＜-1.0SD为骨量减少。对于无法行DXA检测者（如脊柱严重畸形、金属内固定），可采用定量CT（QCT）测量腰椎松质骨密度，或通过超声检测跟骨骨强度作为补充。（四）骨代谢标志物检测1.骨形成标志物：血清Ⅰ型前胶原氨基端前肽（PINP）反映成骨细胞活性，正常参考值男性17-80μg/L，绝经后女性12-65μg/L。2.骨吸收标志物：血清Ⅰ型胶原羧基端肽β特殊序列（β-CTX）反映破骨细胞活性，正常参考值男性＜0.6μg/L，绝经后女性＜0.5μg/L。3.维生素D检测：血清25-羟维生素D[25(OH)D]水平需常规检测，目标值≥30ng/mL（75nmol/L），＜20ng/mL（50nmol/L）为缺乏。（五）继发性骨质疏松筛查所有患者需行基础实验室检查，包括血常规、肝肾功能、血钙、血磷、碱性磷酸酶（ALP）、甲状旁腺激素（PTH）、甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）。对年龄＜50岁、无明确外伤史或骨折部位不典型者，需进一步筛查多发性骨髓瘤（血清蛋白电泳、尿本周蛋白）、库欣综合征（24小时尿游离皮质醇）、性腺功能减退（血清睾酮/雌二醇）等。二、急性期治疗（一）镇痛管理疼痛是骨质疏松性骨折急性期主要症状，需采用多模式镇痛方案：1.非药物镇痛：局部冷敷（伤后48小时内）、经皮电神经刺激（TENS）、针灸等，适用于轻中度疼痛或药物禁忌患者。2.药物镇痛：①非甾体抗炎药（NSAIDs）为首选，如塞来昔布（200mgbid），注意胃肠道及心血管风险；②阿片类药物用于中重度疼痛，如羟考酮（5-10mgq6h），需监测呼吸抑制及便秘；③降钙素（鲑鱼降钙素200IUqd皮下注射）可抑制破骨细胞活性并缓解骨痛，连续使用不超过4周；④神经病理性疼痛（如椎体骨折后神经根受压）可加用加巴喷丁（300mgtid起始）或普瑞巴林（75mgbid）。（二）骨折复位与固定根据骨折部位、类型及患者全身状况选择治疗方式：1.髋部骨折：包括股骨颈骨折与股骨转子间骨折，手术为首选（24-48小时内）。股骨颈骨折（GardenⅠ-Ⅱ型）可采用空心钉内固定；GardenⅢ-Ⅳ型或移位骨折建议人工髋关节置换（骨水泥型适用于高龄、骨质疏松严重者）。股骨转子间骨折推荐髓内钉系统（如PFNA），稳定性骨折可选择动力髋螺钉（DHS）。2.椎体骨折：无神经压迫或严重后凸畸形的新鲜骨折，可保守治疗（卧床1-2周后佩戴支具活动）；疼痛持续＞2周、椎体高度丢失＞50%或伴神经症状者，建议经皮椎体成形术（PVP）或后凸成形术（PKP），骨水泥注入量以恢复椎体高度30%-50%为宜。3.腕部骨折（桡骨远端骨折）：无移位骨折采用石膏固定4-6周；移位骨折需闭合复位（C臂机监视下）后石膏或外固定架固定，累及关节面者建议切开复位内固定。（三）并发症预防1.深静脉血栓（DVT）：所有患者需评估VTE风险（Caprini评分），中高危者（评分≥3分）给予低分子肝素（如依诺肝素4000IUqd皮下注射），直至完全负重；出血高风险者改用机械预防（弹力袜、间歇充气加压装置）。2.压疮：每2小时翻身1次，使用气垫床，保持皮肤清洁干燥，营养支持（蛋白质1.2-1.5g/kg/d）。3.肺部感染：鼓励咳嗽排痰，雾化吸入（生理盐水+氨溴索30mgbid），合并COPD者监测血氧饱和度。三、长期管理与抗骨质疏松治疗（一）抗骨质疏松药物选择1.骨吸收抑制剂：-双膦酸盐类：为一线药物，可降低椎体、髋部及非椎体骨折风险。阿仑膦酸钠（70mgqw）早餐前30分钟空腹服用，需站立/坐位30分钟；唑来膦酸（5mgivq年）适用于不能口服者，输注前需纠正低钙血症（血钙≥2.1mmol/L），常见流感样反应（可予对乙酰氨基酚预防）。-地舒单抗（Denosumab）：RANKL抑制剂，60mg皮下注射q6m，适用于双膦酸盐禁忌或不耐受者（如肾功能不全GFR≥30mL/min），停药后需序贯其他抗骨吸收药物以避免反跳性骨丢失。-选择性雌激素受体调节剂（SERMs）：雷洛昔芬（60mgqd）适用于绝经后女性，可降低椎体骨折风险，但增加静脉血栓风险，禁用于有VTE史者。2.骨形成促进剂：-特立帕肽（Teriparatide）：重组人甲状旁腺激素1-34（rhPTH1-34），20μgqd皮下注射，疗程≤24个月，可显著增加骨密度（腰椎BMD年增长8%-10%），适用于高骨折风险患者（如近期髋部或多发椎体骨折），禁用于Paget病或骨肿瘤病史者。-阿巴洛肽（Abaloparatide）：甲状旁腺激素相关蛋白类似物，80μgqd皮下注射，疗程≤24个月，对椎体及非椎体骨折预防效果优于特立帕肽。3.双重作用药物：-罗莫佐单抗（Romosozumab）：靶向硬化蛋白（sclerostin）单克隆抗体，1次/月皮下注射（210mg），连续12个月后序贯双膦酸盐，可同时抑制骨吸收与促进骨形成，适用于极高骨折风险患者（如过去1年新发≥2次椎体骨折），禁用于心血管疾病史者（可能增加心梗/中风风险）。（二）药物调整与监测治疗期间需每6-12个月评估疗效：①骨密度（腰椎或髋部BMD增长≥3%为有效）；②骨代谢标志物（PINP下降≥30%、β-CTX下降≥50%提示骨转换抑制）；③临床终点（无新发骨折）。药物不良反应监测包括：双膦酸盐的上消化道不适（必要时换用静脉制剂）、地舒单抗的低钙血症（需补充钙剂）、特立帕肽的高钙血症（监测血钙）。（三）营养与运动干预1.营养支持：每日钙摄入量1000-1200mg（饮食+补充剂），优先从食物摄取（牛奶300mL/d、豆制品、深绿色蔬菜），钙剂选择枸橼酸钙（适用于胃酸缺乏者），避免与铁剂、甲状腺素同服。维生素D补充剂量：25(OH)D＜30ng/mL时，800-2000IU/d；＜20ng/mL时，先予负荷剂量（50000IU/周×8周）后维持。蛋白质摄入≥1.0g/kg/d（老年人1.2-1.5g/kg/d），可选用乳清蛋白或大豆蛋白。2.运动康复：急性期后（骨折稳定）即开始康复训练，遵循“循序渐进、个性化”原则：①早期（1-4周）：等长收缩训练（如股四头肌收缩）、关节被动活动（避免骨折部位负重）；②中期（5-12周）：抗阻训练（弹力带、轻量哑铃）、平衡训练（单腿站立、太极拳）；③长期（＞12周）：有氧运动（快走、游泳，每周≥150分钟）结合抗冲击运动（爬楼梯、跳舞）以提高骨强度。需避免高风险动作（如弯腰搬重物、快速转身）。四、特殊人群管理（一）老年患者（≥80岁）老年患者常合并多种慢性病（如高血压、糖尿病）及药物（如糖皮质激素），需注意：①药物选择：优先口服双膦酸盐或地舒单抗（避免特立帕肽的心血管风险）；②剂量调整：肾功能不全（GFR30-60mL/min）时双膦酸盐需减量，GFR＜30mL/min禁用；③跌倒预防：评估Morse跌倒量表，调整降压药（避免直立性低血压）、降糖药（避免低血糖），改善居家环境（防滑地板、扶手安装）。（二）男性骨质疏松性骨折男性患者需检测血清睾酮（上午8-10点），＜12nmol/L（346ng/dL）为性腺功能减退，可补充睾酮（十一酸睾酮40mgtid），但需监测前列腺特异性抗原（PSA）及红细胞压积。抗骨质疏松药物选择与女性一致，双膦酸盐为首选。（三）糖皮质激素相关性骨折长期使用糖皮质激素（＞3个月，泼尼松≥5mg/d）患者，骨折风险增加2-3倍，需：①尽早减少激素用量；②抗骨质疏松治疗：首选双膦酸盐（阿仑膦酸钠或唑来膦酸），或地舒单抗（激素相关性骨丢失证据等级Ⅰ级）；③骨密度监测每6个月1次。五、随访与再骨折预防所有患者需建立随访档案，出院后1、3、6、12个月定期复诊，内容包括：①症状评估（疼痛、活动能力）