中国神经病理性疼痛诊疗指南(2025版)

中国神经病理性疼痛诊疗指南(2025版)神经病理性疼痛（NeuropathicPain,NP）是由躯体感觉神经系统的损伤或疾病直接导致的疼痛，临床表现为自发性疼痛（如刺痛、烧灼痛）、诱发性疼痛（如痛觉过敏、触诱发痛）及感觉异常（如麻木、蚁行感）。其发病机制涉及外周敏化、中枢敏化、神经可塑性改变及神经递质失衡等多环节，需结合临床特征、辅助检查及原发病因进行综合诊疗。以下为核心诊疗内容：一、诊断流程与评估方法（一）临床评估1.病史采集：需系统记录疼痛特征（性质、部位、发作频率、持续时间、加重/缓解因素）、伴随症状（感觉异常、运动障碍、自主神经症状如皮肤温度/颜色改变）、原发病史（如糖尿病、带状疱疹、脊髓损伤、肿瘤、卒中、吉兰-巴雷综合征等）及治疗史（药物种类、剂量、疗效及不良反应）。特别注意疼痛与原发病的时间关联（如带状疱疹后神经痛通常在皮疹消退后1个月内出现）。2.体格检查：重点评估感觉功能（轻触觉、针刺觉、温度觉、振动觉、关节位置觉）、运动功能（肌力、肌张力、腱反射）、自主神经功能（皮肤出汗、毛发分布、甲床营养状态）及神经损伤体征（如周围神经卡压的Tinel征、脊髓损伤的节段性感觉减退）。需区分中枢性（如卒中后丘脑痛）与外周性（如糖尿病周围神经病变）NP，前者常伴感觉减退/缺失、痛觉过敏，后者多表现为远端对称性或单神经分布区症状。（二）辅助检查1.神经电生理检查：肌电图（EMG）及神经传导速度（NCV）可评估周围神经损伤的程度（轴索损害或脱髓鞘）及定位（如腕管综合征的正中神经传导异常）；体感诱发电位（SEP）有助于判断中枢感觉传导通路的完整性（如脊髓损伤的SEP潜伏期延长）。2.影像学检查：针对疑似中枢性NP（如脊髓病变、脑肿瘤），需行磁共振成像（MRI）明确结构异常；周围性NP（如神经卡压、肿瘤浸润）可选择高分辨率超声或MRI显示神经形态（如神经增粗、肿胀）。3.定量感觉测试（QST）：通过标准化设备（如电子压力测痛仪、温度觉测试仪）量化感觉阈值（痛觉阈值、冷/热觉阈值），评估感觉异常类型（如热痛觉过敏提示C纤维损伤）。4.皮肤交感反应（SSR）：检测自主神经功能，用于糖尿病周围神经病变、复杂性区域疼痛综合征（CRPS）的辅助诊断。（三）诊断标准参照国际疼痛研究协会（IASP）标准，需满足以下4项：①疼痛主诉符合NP特征（如烧灼样、电击样痛）；②存在明确的神经损伤或疾病证据（临床体征、电生理或影像学异常）；③疼痛与神经损伤或疾病存在时间关联；④排除其他类型疼痛（如伤害感受性疼痛、心因性疼痛）。临床常用筛查工具包括DN4量表（≥4分提示NP）、LANSS量表（≥12分提示NP），用于快速识别可疑病例。二、治疗原则与方案选择治疗目标为缓解疼痛、改善功能及生活质量，同时控制原发病（如血糖控制、肿瘤治疗）。需遵循“个体化、多模式、阶梯化”原则，结合患者年龄、合并症、药物耐受性及偏好制定方案。（一）药物治疗1.一线药物（1）抗癫痫药：加巴喷丁（起始剂量300mg/d，分2-3次口服，每周递增300mg/d，最大剂量3600mg/d）、普瑞巴林（起始剂量75mgbid，1周内增至150mgbid，最大剂量600mg/d），适用于糖尿病周围神经病变、带状疱疹后神经痛（PHN）、脊髓损伤后疼痛。常见不良反应为头晕、嗜睡，需监测肾功能（肌酐清除率＜60ml/min时减量）。（2）抗抑郁药：①三环类抗抑郁药（TCAs）：阿米替林（起始10-25mgqn，每3-5天递增25mg，最大剂量150mg/d），适用于PHN、糖尿病周围神经病变，需注意心脏毒性（QT间期延长）及抗胆碱能反应（口干、便秘），禁用于严重心脏病患者；②5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）：度洛西汀（起始30mgqd，1周内增至60mgqd，最大剂量120mg/d）、文拉法辛（起始37.5mgbid，增至75mgbid，最大剂量225mg/d），对糖尿病周围神经病变、纤维肌痛相关NP疗效显著，不良反应较TCAs轻（恶心、头痛），需监测血压（文拉法辛可能升高血压）。（3）5%利多卡因贴剂：局部外用于PHN（疼痛区域不超过2个贴剂，每日贴敷不超过12小时），通过阻滞钠通道减少神经兴奋性，适用于局限性疼痛且不耐受口服药物者，不良反应为局部皮肤刺激。2.二线药物（1）阿片类药物：仅用于一线药物疗效不佳或无法耐受者，推荐使用长效制剂（如羟考酮缓释片、吗啡缓释片），起始剂量需个体化（如羟考酮5-10mgq12h），滴定至疼痛缓解（NRS≤3分），同时评估疼痛缓解率（≥30%为有效）及不良反应（便秘、恶心、嗜睡）。需严格遵循“阿片类药物使用规范”，定期监测药物滥用风险（如使用OPRM1基因检测评估敏感性）。（2）曲马多：中枢性镇痛药（50-100mgq6-8h，最大剂量400mg/d），通过抑制5-HT和去甲肾上腺素再摄取及弱μ受体激动作用起效，适用于轻中度NP，需注意癫痫发作风险（慎用于癫痫患者）及戒断反应。3.三线药物美沙酮（NMDA受体拮抗剂）：用于难治性NP（如癌性神经痛），起始剂量2.5-5mgbid，需缓慢滴定（每3-5天调整剂量），监测QT间期（延长风险高）及药物相互作用（如与SSRIs联用增加5-HT综合征风险）。（二）非药物治疗1.物理治疗：①经皮电神经刺激（TENS）：通过皮肤电极传递低频电流（频率2-100Hz，强度以患者耐受为限），适用于局部NP（如PHN），每次20-30分钟，每日1-2次；②脊髓电刺激（SCS）：植入电极至脊髓背侧硬膜外腔，通过电刺激抑制背角神经元过度兴奋，适用于复杂性区域疼痛综合征（CRPS）、腰椎术后疼痛综合征（FBSS），有效率约60%-80%，需术前通过试验期（1-2周）评估疗效；③周围神经电刺激（PNS）：针对单神经损伤（如枕神经痛），电极植入损伤神经周围，调节神经传导。2.心理治疗：认知行为疗法（CBT）通过调整患者对疼痛的认知（如“疼痛=伤害”的错误观念）及行为（如避免过度休息导致的失能），改善焦虑、抑郁情绪（约50%NP患者伴心理障碍），推荐与药物治疗联合应用。3.康复训练：针对运动功能障碍者（如脊髓损伤后肌肉萎缩），制定个性化康复计划（如关节活动度训练、平衡训练），结合针灸（刺激穴位调节内源性镇痛系统）、经颅磁刺激（TMS，调节大脑皮层兴奋性），促进功能恢复。（三）介入治疗1.神经阻滞：使用局麻药（如0.25%布比卡因）联合激素（如得宝松）阻滞受损神经（如肋间神经阻滞治疗PHN），适用于局限性、单神经支配区疼痛，需避免多次注射导致神经损伤。2.鞘内药物输注系统（IDDS）：植入泵体至皮下，导管连接至蛛网膜下腔，持续输注小剂量药物（如吗啡、巴氯芬），适用于难治性NP（如癌性神经痛、脊髓损伤后疼痛），可减少全身不良反应（如吗啡剂量为口服的1/30-1/10）。3.射频消融：通过高频电流产生热效应毁损神经（如背根神经节射频治疗三叉神经痛），适用于药物无效的顽固性疼痛，需注意神经再生可能导致疼痛复发（约30%患者1年内复发）。三、特殊人群管理1.老年患者：因肝肾功能减退、药物代谢减慢，需选择低剂量起始（如普瑞巴林起始37.5mgbid）、短半衰期药物（如加巴喷丁），避免TCAs（抗胆碱能反应风险高）及阿片类药物（呼吸抑制风险）。优先选择局部治疗（如利多卡因贴剂）及物理治疗。2.儿童患者：NP多见于脊髓损伤、神经纤维瘤病等，药物需按体重调整剂量（如加巴喷丁10-15mg/kg/d），避免使用TCAs（心脏毒性），推荐心理支持联合康复训练。3.孕妇及哺乳期妇女：首选非药物治疗（如TENS、CBT），如需药物，选择安全性较高的药物（如加巴喷丁，妊娠分级C类），避免普瑞巴林（妊娠分级C类，动物实验显示致畸）及阿片类药物。4.合并症患者：①糖尿病周围神经病变：需严格控制血糖（HbA1c＜7%），优先选择SNRIs（如度洛西汀）或普瑞巴林；②PHN：早期（皮疹期）使用抗病毒药物（如阿昔洛韦）联合激素（如泼尼松）可降低PHN发生率，已发生者首选普瑞巴林或5%利多卡因贴剂；③卒中后疼痛：选择加巴喷丁联合SSRI（如舍曲林），避免TCAs（加重卒中后自主神经功能障碍）。四、疗效评估与随访1.疗效评估：采用数字评分法（NRS，0-10分）评估疼痛强度（目标NRS≤3分），结合功能评估（如SF-36生活质量量表）、睡眠质量（PSQI量表）及心理状态（HADS焦虑抑郁量表）。需记录疼痛缓解率（（基线NRS-当前NRS）/基线NRS×100%），≥30%为部分缓解，≥50%为显著缓解。2.随访计划：初始