中国未破裂颅内动脉瘤临床管理指南

中国未破裂颅内动脉瘤临床管理指南未破裂颅内动脉瘤（UnrupturedIntracranialAneurysm,UIA）是指影像学检查发现但尚未发生破裂出血的颅内动脉局限性扩张病变。其临床管理需结合患者个体特征、动脉瘤形态学特点及治疗风险，遵循“个体化评估、多学科协作、动态随访”的核心原则。以下从流行病学特征、风险评估、诊断流程、治疗策略及随访管理等方面系统阐述临床管理要点。一、流行病学特征与自然病程我国UIA患病率约为6.0%（基于社区人群影像学筛查数据），好发于40-60岁人群，女性略多于男性（男女比例约1:1.5）。自然病程中，UIA年破裂风险为0.3%-3.0%，具体风险受以下因素影响：1.动脉瘤特征：直径＞7mm（后循环动脉瘤＞5mm）、形态不规则（分叶、子囊形成）、瘤顶指向（后交通动脉瘤瘤顶向上或向后、前交通动脉瘤瘤顶向上）、瘤颈宽度＞4mm为高风险因素；2.患者因素：年龄＞60岁、吸烟史（尤其是每日＞10支）、高血压（收缩压持续＞140mmHg）、既往蛛网膜下腔出血（SAH）史（对侧或同侧其他动脉瘤）、家族性动脉瘤病史（一级亲属≥2人患病）；3.合并症：多囊肾、主动脉缩窄等遗传性血管病患者破裂风险显著升高。研究显示，直径＜5mm的前循环动脉瘤年破裂率＜0.1%，而直径＞25mm的巨大动脉瘤年破裂率可达6%-10%。后循环动脉瘤（如椎基底动脉系统）因血管壁结构薄弱、血流冲击大，相同直径下破裂风险较前循环高2-3倍。二、临床评估与诊断标准（一）临床评估多数UIA患者无特异性症状，部分可因瘤体压迫邻近神经结构出现：-动眼神经麻痹（后交通动脉瘤压迫动眼神经，表现为上睑下垂、瞳孔散大、眼球外下斜视）；-三叉神经痛或面部麻木（海绵窦段颈内动脉瘤压迫三叉神经分支）；-视野缺损（前交通或颈内动脉眼段动脉瘤压迫视交叉/视神经）；-头痛（非特异性，需与其他原因鉴别）。需重点询问吸烟史、高血压控制情况、家族史及既往SAH史，评估患者治疗意愿与预期寿命（如年龄＞80岁或合并严重心肺疾病者需谨慎干预）。（二）影像学诊断1.首选筛查方法：CT血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）。CTA空间分辨率高（可显示＜2mm动脉瘤），扫描时间短（适合急诊或不能配合长时间检查者），但需使用碘对比剂（肾功能不全者慎用）；MRA无辐射、无需碘对比剂（钆对比剂适用于肾功能正常者），但对＜3mm动脉瘤检出率略低于CTA，且受伪影（如金属植入物）影响。2.确诊与治疗评估金标准：数字减影血管造影（DSA）。可清晰显示动脉瘤与载瘤动脉的三维关系（瘤颈宽度、瘤体方向、分支血管受累情况），评估血流动力学（如瘤内血流速度、涡流形成），指导治疗方案选择（如是否需支架辅助栓塞）。建议DSA检查包括正侧位、斜位及三维旋转造影。3.随访监测：治疗后随访推荐CTA或MRA（每6-12个月），怀疑复发或残留时行DSA。（三）实验室检查所有拟行治疗的患者需完善：-血常规（血小板计数）、凝血功能（PT、APTT、INR）；-肝肾功能（评估对比剂风险）；-血糖、血脂（控制血管危险因素）；-心电图、胸部X线（评估麻醉风险）。三、治疗策略选择治疗目标是降低破裂风险，同时最小化治疗相关并发症（如手术或介入操作导致的出血、缺血、神经功能损伤）。治疗决策需由神经外科、神经介入科、放射科组成的多学科团队（MDT）结合以下因素综合制定：（一）治疗适应症符合以下任一条件建议积极治疗：1.高破裂风险动脉瘤：直径＞7mm（后循环＞5mm）、形态不规则（分叶或子囊）、瘤颈宽度＞4mm、瘤顶指向明确（如后交通动脉瘤瘤顶向上）；2.症状性动脉瘤（如动眼神经麻痹、视野缺损等神经压迫症状）；3.特殊人群：年龄＜70岁（预期寿命＞10年）、吸烟未戒断、高血压未控制、家族性动脉瘤病史、既往SAH史（对侧或同侧其他动脉瘤已破裂）；4.合并血管病：多囊肾、主动脉缩窄等遗传性血管病合并UIA。（二）治疗方式选择1.显微外科夹闭术-适应症：宽颈动脉瘤（瘤颈＞4mm）、瘤体与载瘤动脉夹角锐利（不利于介入栓塞）、合并颅内血肿需清除（如动脉瘤压迫导致脑实质出血）、患者无法耐受长期抗血小板治疗（如消化道溃疡史）；-技术要点：需在显微镜下分离动脉瘤周围蛛网膜，暴露载瘤动脉及瘤颈，选择合适动脉瘤夹（长度、弧度、厚度）准确夹闭瘤颈，避免损伤穿支动脉（如前交通动脉瘤需保护Heubner回返动脉）；-围手术期管理：术前控制血压（目标收缩压120-140mmHg），预防癫痫（术后常规使用抗癫痫药物3个月）；术后24小时内复查CT（排除颅内出血或梗死），72小时内监测神经功能（如意识、瞳孔、肢体活动）。2.血管内介入治疗-适应症：窄颈动脉瘤（瘤颈≤4mm）、位于手术难以到达区域（如椎基底动脉分叉部、海绵窦段）、患者高龄（＞70岁）或合并严重基础疾病（如心功能不全）；-技术选择：-单纯弹簧圈栓塞：适用于小-中型（直径≤15mm）、窄颈动脉瘤；-支架辅助栓塞：宽颈动脉瘤（瘤颈/瘤体＞1/3）或瘤颈有重要分支（如后交通动脉发自瘤颈），通过支架覆盖瘤颈，辅助弹簧圈稳定；-血流导向装置（如Pipeline支架）：大型/巨大动脉瘤（直径＞15mm）、梭形动脉瘤，通过改变血流动力学促进瘤内血栓形成；-围手术期管理：术前需双联抗血小板治疗（阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg，至少5天；紧急情况可予负荷剂量：阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg）；术后维持双联抗血小板3-6个月（根据支架类型调整），之后单药（阿司匹林）长期服用；术后24小时内复查CTA或DSA评估栓塞效果（完全栓塞：瘤腔无显影；部分栓塞：瘤颈残留≤1mm）。3.治疗方式对比显微夹闭的优势在于“一次治愈”（完全夹闭后复发率＜2%），但手术创伤较大（需开颅），神经功能损伤风险（如动眼神经损伤、穿支动脉梗死）约5%-8%；介入治疗创伤小（仅需股动脉穿刺），但复发率较高（5年复发率约15%-20%），需长期随访。对于前循环动脉瘤（如颈内动脉后交通段、大脑中动脉分叉部），两种方式疗效相当；后循环动脉瘤（如基底动脉顶端）因手术暴露困难，更倾向介入治疗。四、非手术患者的管理对于低破裂风险动脉瘤（直径≤5mm、形态规则、无神经压迫症状）或因合并症无法耐受治疗的患者，需严格进行风险因素控制与定期随访：1.风险因素控制：戒烟（戒烟后5年破裂风险可降低50%）、严格控制血压（目标＜130/80mmHg）、血糖（糖化血红蛋白＜7%）、血脂（LDL-C＜1.8mmol/L）；避免剧烈运动、用力排便、情绪激动等增加颅内压的行为；2.随访方案：每6-12个月行CTA或MRA检查（首选MRA以减少辐射），观察动脉瘤大小、形态变化（如直径增大＞2mm或出现分叶、子囊）；每年评估临床症状（如新发头痛、神经功能缺损）；3.干预阈值：随访中若动脉瘤直径增长＞2mm/年、形态变为不规则或出现神经压迫症状，需重新评估治疗指征。五、特殊人群管理1.孕妇：孕期雌激素水平升高可能促进动脉瘤生长，建议妊娠前筛查（首选MRA）；若孕期发现UIA，妊娠早期（1-12周）因胚胎对辐射敏感，避免CTA/DSA（必要时MRA）；妊娠中晚期（13-40周）需MDT评估，若动脉瘤直径＞7mm或形态高危，可在孕28周后（胎儿存活可能性大）行介入治疗（铅屏蔽下DSA）；产后6周复查影像学。2.儿童：儿童UIA罕见（＜1%），多与遗传性血管病（如神经纤维瘤病Ⅰ型）相关，治疗需更积极（因预期寿命长），优先选择介入治疗（减少开颅创伤）。3.老年患者（＞75岁）：需综合评估生理年龄（如日常生活能力、合并症），若动脉瘤直径≤7mm且形态规则，建议保守管理；若需治疗，优先选择介入治疗（降低手术风险）。六、并发症预防与处理1.治疗相关出血：包括术中动脉瘤破裂（显微夹闭发生率约2%-5%，介入栓塞约1%-3%）及术后颅内出血（如穿刺点血肿、脑内血肿）。术中破裂需立即控制（夹闭或球囊临时阻断载瘤动脉），术后出血需紧急CT检查，必要时手术清除血肿。2.缺血性并发症：多因载瘤动脉痉挛（发生率约10%-15%）或血栓形成（介入术后常见）。治疗包括钙离子拮抗剂（尼莫地平）缓解痉挛，抗血小板/抗凝治疗（如低分子肝素），严重者行动脉溶栓或取栓。3.神经功能损伤：显微夹闭后动眼神经麻痹（多为暂时性，3-6个月恢复）、介入术后脑血管痉挛导致的肢体无力，需早期康复治疗（如针灸、运动疗法）。4.支架内血栓：介入术后严格抗血小板治疗（监测血小板聚集率），若发生血栓（表现为急性神经功能缺损），需紧急DSA确认并予替罗非班等药物溶栓。七、随访与长期管理所有患者（无论治疗与否）均需建立随访档案，内容包括：-基线资料（年龄、性别、动脉瘤位置/大小/形态）；-治疗方式及术中关键参数（如夹闭型号、弹簧圈数量、支架类型）；-随访记录（影像学结果、临床症状变化、风险因素控制情况）。具体随访计划：-治疗后患者：术后3个月、6个月、1年复查CTA/MRA（介入治疗者建议术后6个月DSA确认栓塞效果）；之后每2年复查