pci术前双抗治疗指南

pci术前双抗治疗指南经皮冠状动脉介入治疗（PCI）作为冠心病患者血运重建的重要手段，其围术期抗血小板治疗对降低术后缺血事件（如支架内血栓、心肌梗死、靶血管血运重建）至关重要。其中，双联抗血小板治疗（DAPT）即阿司匹林联合一种P2Y12受体拮抗剂，是PCI术前管理的核心策略。合理的术前DAPT方案需结合患者临床特征（如缺血与出血风险、基础疾病状态）、手术类型（择期或急诊）及药物特性（药代动力学、疗效与安全性差异）进行个体化调整。以下从药物选择、适应症与禁忌症、剂量方案、特殊人群管理及监测评估等方面系统阐述PCI术前DAPT的关键要点。一、双抗治疗的药物选择与作用机制DAPT的基础药物为阿司匹林与P2Y12受体拮抗剂。阿司匹林通过不可逆抑制环氧化酶-1（COX-1），减少血小板血栓素A2（TXA2）生成，从而抑制血小板聚集，其抗血小板作用在服用后30分钟起效，持续约7-10天（血小板生命周期）。P2Y12受体拮抗剂通过阻断二磷酸腺苷（ADP）与血小板P2Y12受体的结合，抑制ADP介导的血小板活化与聚集，根据作用机制可分为噻吩吡啶类（氯吡格雷、普拉格雷）与非噻吩吡啶类（替格瑞洛）。1.阿司匹林：作为DAPT的基石药物，所有无禁忌症的PCI患者均应长期服用。其术前应用需关注剂量与耐受情况：通常术前负荷剂量为100-300mg（急诊PCI建议300mg以快速起效），维持剂量为75-100mg/日（长期服用）。2.P2Y12受体拮抗剂：-氯吡格雷：需经肝脏CYP450酶（主要为CYP2C19）代谢为活性产物，起效较慢（负荷剂量后2-6小时达峰）。由于部分患者存在CYP2C19功能缺失等位基因（慢代谢型，亚洲人群发生率约25%-30%），可能导致抗血小板效果不足，增加缺血事件风险。-替格瑞洛：非前体药物，可直接与P2Y12受体可逆结合，起效快（负荷剂量后0.5-2小时达峰），抗血小板作用强且个体差异小，适用于缺血风险高的患者（如急性冠脉综合征，ACS）。-普拉格雷：经CYP3A4/5代谢为活性产物，起效速度与抗血小板强度介于氯吡格雷与替格瑞洛之间，但在糖尿病患者中显示更优的缺血保护作用，需注意其出血风险（尤其是≥75岁或体重＜60kg患者）。二、适应症与禁忌症的精准评估PCI术前DAPT的启动需基于患者临床背景与手术类型，同时严格排除禁忌症以平衡缺血与出血风险。（一）适应症1.稳定型冠心病（SCAD）择期PCI：若无高出血风险，推荐术前至少2小时给予阿司匹林（300mg）+氯吡格雷（600mg）或替格瑞洛（180mg）负荷剂量，以确保术中充分抑制血小板活性。2.非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）：无论是否计划早期PCI（≤72小时），均应尽早启动DAPT（阿司匹林+替格瑞洛/普拉格雷，优先替格瑞洛）；若患者无法耐受替格瑞洛（如呼吸困难）或存在普拉格雷禁忌症（如卒中病史），可选择氯吡格雷（负荷600mg）。3.ST段抬高型心肌梗死（STEMI）急诊PCI：强调“时间就是心肌”，需在首次医疗接触（FMC）后尽快给予DAPT负荷剂量：阿司匹林（300mg）+替格瑞洛（180mg）或普拉格雷（60mg，无禁忌症时）；若无法使用替格瑞洛/普拉格雷，氯吡格雷（600mg）为替代选择。（二）禁忌症1.绝对禁忌症：-阿司匹林：严重过敏反应（如阿司匹林哮喘、血管性水肿）、活动性出血（如消化道出血、颅内出血）、严重未控制的高血压（收缩压＞180mmHg或舒张压＞110mmHg）。-P2Y12受体拮抗剂：替格瑞洛/普拉格雷的绝对禁忌症包括活动性出血、颅内出血病史；氯吡格雷的绝对禁忌症为严重肝衰竭（Child-PughC级）。2.相对禁忌症：-高出血风险（如CRUSADE评分≥40分或PRECISE-DAPT评分≥25分）、慢性肾病（CKD4-5期）、近期手术或创伤史（≤3个月）、未治疗的消化性溃疡。三、剂量方案的个体化调整术前DAPT的剂量需根据患者年龄、体重、肾功能、合并疾病及出血风险进行动态调整，以实现“精准抗栓”。1.负荷剂量：-阿司匹林：急诊PCI推荐300mg（快速起效），择期PCI可选择100-300mg（若患者已长期服用100mg，无需额外负荷）。-替格瑞洛：无论患者是否已服用氯吡格雷，均推荐180mg负荷剂量（抗血小板作用不受前期药物影响）。-普拉格雷：标准负荷剂量60mg，但体重＜60kg或年龄≥75岁患者需谨慎（出血风险增加），可考虑减量至30mg（需权衡缺血风险）。-氯吡格雷：择期PCI推荐600mg负荷（较300mg更快达到有效抑制水平），急诊PCI若FMC至球囊扩张时间＞2小时，建议600mg；若时间＜2小时（如转运PCI），可术中给予600mg以避免术前未充分起效。2.维持剂量：-阿司匹林：所有患者维持75-100mg/日（长期服用），除非存在禁忌症或高出血风险需调整（如换用低剂量或暂停）。-替格瑞洛：90mgbid（每日两次），肾功能不全（eGFR≥30ml/min/1.73m²）无需调整剂量；eGFR＜30ml/min时需谨慎（药物经肾脏排泄比例增加）。-普拉格雷：10mg/日，年龄≥75岁或体重＜60kg患者可降低至5mg/日（需评估缺血风险是否仍需强化抗栓）。-氯吡格雷：75mg/日，CYP2C19慢代谢型患者（如基因检测证实）可考虑换用替格瑞洛/普拉格雷以避免疗效不足。四、特殊人群的DAPT管理不同患者群体因生理或病理状态差异，需针对性调整术前DAPT策略。（一）老年患者（≥75岁）老年患者常合并多器官功能减退、出血风险增加（如颅内出血、消化道出血），需严格评估“缺血-出血”平衡：-缺血风险低（如SCAD择期PCI）：可选择氯吡格雷（负荷600mg，维持75mg）替代替格瑞洛/普拉格雷，以降低出血风险。-缺血风险高（如NSTE-ACS/STEMI）：若出血风险可接受（如CRUSADE评分＜40分），仍推荐替格瑞洛（180mg负荷+90mgbid维持），但需密切监测出血事件；普拉格雷需谨慎（年龄≥75岁为相对禁忌症，仅在缺血风险显著高于出血风险时使用，且维持剂量降至5mg/日）。（二）肾功能不全患者肾功能不全（eGFR＜60ml/min/1.73m²）患者因药物代谢与排泄障碍，需调整药物选择与剂量：-氯吡格雷：主要经肝脏代谢，肾功能不全无需调整剂量（但eGFR＜30ml/min时，出血风险增加，需监测）。-替格瑞洛：约40%经肾脏排泄，eGFR≥30ml/min时无需调整；eGFR＜30ml/min时，药物蓄积可能增加出血风险，建议避免或减量（如90mgqd）。-普拉格雷：经肝脏代谢，肾功能不全无需调整剂量，但需关注出血风险（CKD患者血管脆性增加）。（三）糖尿病患者糖尿病患者PCI术后支架内血栓与靶血管血运重建风险更高，推荐更强化的抗血小板治疗：-优先选择替格瑞洛（较氯吡格雷降低缺血事件更显著）或普拉格雷（在糖尿病亚组中显示更优疗效）。-若使用氯吡格雷，需评估CYP2C19基因型，慢代谢型患者应换用其他药物。（四）出血高风险患者出血高风险（如PRECISE-DAPT评分≥25分）患者需缩短DAPT疗程或选择出血风险更低的药物：-缩短疗程：如6个月（而非标准12个月），但需确保缺血风险可控（如无支架内血栓高危因素）。-药物选择：优先氯吡格雷（较替格瑞洛/普拉格雷出血风险更低），避免普拉格雷（尤其是年龄≥75岁或体重＜60kg患者）。-联合胃保护：所有服用阿司匹林的患者，若存在消化道出血史或高危因素（如幽门螺杆菌感染、NSAIDs使用），需加用质子泵抑制剂（PPI，如雷贝拉唑、泮托拉唑，避免与氯吡格雷有显著相互作用的奥美拉唑）。（五）合用口服抗凝药患者（如房颤、静脉血栓）约5%-10%的PCI患者需同时接受口服抗凝药（OAC）治疗（如华法林、新型口服抗凝药，NOAC），此时需管理“三联治疗”（DAPT+OAC）的出血风险：-优先选择NOAC（如达比加群110mgbid、利伐沙班15mgqd）替代华法林（出血风险更低）。-缩短三联治疗疗程至1-3个月（根据出血风险），之后转为“双联治疗”（OAC+单种抗血小板药物，优选氯吡格雷）。-避免替格瑞洛/普拉格雷（出血风险更高），优先氯吡格雷（75mg/日）。五、术前监测与疗效评估术前DAPT的有效性与安全性需通过临床评估、实验室检测及患者教育综合管理。1.疗效监测：-血小板功能检测（PFAs）：对于高缺血风险或CYP2C19慢代谢型患者，可检测血小板反应性（如VerifyNowP2Y12检测），若存在高残留血小板反应（如P2Y12反应单位＞208），需调整药物（如换用替格瑞洛/普拉格雷）。-临床评估：关注是否存在未控制的心绞痛、心肌缺血证据（如动态心电图ST段变化），提示DAPT可能不足。2.安全性监测：-出血评估：使用CRUSADE评分（NSTE-ACS）或PRECISE-DAPT评分（PCI术后）量化出血风险，术前纠正可逆因素（如控制血压、治疗消化道溃疡）。-实验室检查：血常规（血红蛋白、血小板计数）、凝血功能（INR/APTT，若合用OAC）、肝肾功能（指导药物剂量）。3.患者教育与依从性管理：-术前向患者解释DAPT的重要性（降低支架内血栓风险）及可能的出血症状（如黑便、牙龈出血、皮肤瘀斑），强调不可自行停药。-对于记忆力减退或独居患者，可联合家属监督用药，必要时使用分药盒辅助。六、总结与临床实践要点PCI术前DAPT的核心目标是在降低缺血事件（尤其是支架内血栓）与控制出血风险之间取得平衡。关键实践要点包括：-药物选择：ACS患者优先替格瑞洛/普拉格雷（缺血风险高），SCA