安宁疗护实践指南2025

安宁疗护实践指南2025安宁疗护是为疾病终末期或不可逆性疾病患者提供的以减轻痛苦、维护尊严、提升生命质量为核心的照护模式，其服务涵盖生理、心理、社会及灵性层面，强调多学科协作与全人照护。随着人口老龄化加剧及健康需求升级，规范安宁疗护实践流程、提升服务质量已成为完善医疗卫生体系的重要任务。结合国内外实践经验与我国实际，现从服务对象、服务内容、团队建设、伦理规范、服务流程、质量控制及资源保障等方面，系统阐述2025年安宁疗护实践的核心要求与操作指南。一、服务对象界定与评估标准安宁疗护的服务对象以疾病终末期患者为主，需同时满足以下条件：其一，经二级及以上医院确诊为不可治愈的进展性、终末期疾病，包括但不限于晚期恶性肿瘤、终末期心力衰竭（NYHA心功能Ⅳ级）、终末期慢性阻塞性肺疾病（GOLD4级）、终末期肾病（CKD5期未透析或无法耐受透析）、重度阿尔茨海默病（MMSE评分＜10分）等；其二，经多学科团队评估，预计生存期≤6个月（需动态复核）；其三，患者或其法定代理人明确表达接受安宁疗护、放弃创伤性治疗的意愿；其四，无精神障碍或意识障碍（意识障碍者需通过家属及既往记录综合判断意愿）。评估流程需遵循“初筛-精评-动态调整”原则。初筛由首诊医生通过疾病分期、功能状态（如KPS评分≤50分）及生存期预判完成；精评由安宁疗护团队（含医生、护士、社工）采用标准化工具（如PalliativePerformanceScale,PPS）综合评估，重点关注症状负担（疼痛、呼吸困难等）、心理状态（焦虑抑郁量表）、社会支持系统及灵性需求；动态调整需每2周复评1次，若患者病情突变（如突发器官衰竭）或意愿改变，需即时启动再评估，确保服务对象精准性。二、核心服务内容与技术规范（一）症状控制与生理照护症状控制以“早期识别、个体化干预、动态监测”为原则，目标是将主要症状（疼痛、呼吸困难、恶心呕吐、便秘、失眠）的严重程度控制在轻度（NRS评分≤3分）或无临床意义水平。1.疼痛管理：采用数字评分法（NRS）结合行为观察（如面部表情、身体动作）评估，每日记录2次（静息及活动时）。轻度疼痛（NRS1-3分）首选非药物干预（热敷、经皮电刺激）；中重度疼痛（NRS≥4分）遵循WHO三阶梯用药原则，首选口服缓释阿片类药物（如羟考酮缓释片），剂量滴定需在48小时内完成，目标是24小时内疼痛评分≤3分且无不可耐受副作用。爆发痛处理采用即释阿片类药物（剂量为基础剂量的10%-20%），若24小时内爆发痛≥3次，需调整基础剂量。2.呼吸困难管理：评估采用改良MRC呼吸困难量表，结合血氧饱和度（维持SpO2≥90%）。非药物干预包括体位调整（半卧位）、风扇局部送风、呼吸训练（缩唇呼吸）；药物干预首选短效阿片类药物（如吗啡即释片2.5-5mg口服）或雾化吸入布地奈德（1mgbid），严重焦虑者可联用小剂量苯二氮䓬类药物（如劳拉西泮0.5mgtid）。3.其他症状：恶心呕吐需明确病因（放化疗、肠梗阻、药物副作用），选择5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼8mgbid）或多巴胺受体拮抗剂（如甲氧氯普胺10mgtid）；便秘采用“预防为主”策略，常规联用缓泻剂（如聚乙二醇4000散10gqd）与促动力药（如莫沙必利5mgtid），3天未排便者需人工辅助通便；失眠优先使用认知行为疗法（如睡眠卫生教育），效果不佳时短期（≤2周）使用非苯二氮䓬类药物（如唑吡坦5mgqn）。（二）心理与社会支持心理照护需分阶段干预，针对患者“否认-愤怒-抑郁-接受”的心理变化周期提供个性化支持。早期（否认期）以建立信任为主，通过倾听、共情缓解患者“被放弃”的恐惧；愤怒期需引导情绪表达，避免对抗性沟通；抑郁期重点关注自杀风险（使用PHQ-9量表评估），必要时请精神科会诊；接受期可通过生命回顾技术（如引导患者讲述人生重要事件）帮助其重构生命意义。家属心理支持贯穿全程，需识别“急性应激反应”（如短暂意识模糊、过度自责）及“复杂性哀伤”（6个月后仍无法恢复正常生活）。干预措施包括：入院时开展“家属照护者培训”（内容涵盖症状观察、基础护理技能、情绪管理）；每周1次家属座谈会，提供情感宣泄平台；患者离世后3天内进行首次哀伤随访，3个月、6个月、12个月定期评估，对存在严重哀伤反应者转介专业心理机构。（三）灵性照护与预立医疗照护计划（PACP）灵性照护以尊重患者信仰为前提，不主动干预宗教信仰，重点关注“未完成事项”（如与亲友和解、遗嘱订立）及“生命意义感”。可通过“灵性需求评估表”（如FICA量表：信仰、重要性、社区、照护）识别需求，由经过培训的志愿者或牧师协助完成心愿清单（如家庭合影、录音留言）。PACP是保障患者自主权的核心工具，需在患者意识清醒时由医生、护士、社工共同完成。流程包括：①沟通准备：了解患者教育背景、家庭关系，选择安静私密环境；②信息传递：用通俗语言解释病情进展、可能的治疗选项（如气管插管、心肺复苏）及其效果；③意愿确认：鼓励患者表达“最希望的照护方式”（如“希望在家离世”“拒绝有创抢救”），避免诱导性提问；④文件签署：采用标准化PACP表格，由患者、家属、见证者三方签字，存入电子病历并同步至社区卫生服务中心。PACP需每3个月复核1次，患者病情或意愿变化时即时更新。三、多学科团队建设与协作机制安宁疗护的核心是多学科团队（MDT）协作，团队成员包括医生（安宁疗护专科/全科）、护士（责任护士/专科护士）、药师（临床药师）、心理治疗师、社会工作者、志愿者（需经40小时以上专业培训），必要时邀请中医医师、宗教顾问参与。各角色职责明确：医生负责制定整体照护计划，调整症状控制方案；护士负责日常照护执行、症状监测及家属培训；药师审核用药合理性，指导阿片类药物管理；心理治疗师提供个体/团体心理干预；社工链接社区资源（如居家护理包、经济援助），协调家庭照护者分工；志愿者提供情感陪伴、生活协助（如陪读信件、整理旧物）。团队协作通过“每日交班-每周病例讨论-每月质量分析”机制实现。每日交班由责任护士汇报患者症状变化及家属需求；每周病例讨论（30-60分钟）由医生主持，全体成员参与，重点讨论复杂症状（如难治性疼痛）、心理危机及PACP更新；每月质量分析会总结服务指标（如症状控制达标率、PACP完成率），提出改进措施（如针对便秘控制不佳问题，调整缓泻剂使用规范）。四、伦理规范与法律边界安宁疗护需严格遵循“尊重、不伤害、有利、公正”四大伦理原则。尊重原则要求优先考虑患者意愿，当患者无决策能力时，以“最有利患者”为标准，在家属意见分歧时可邀请伦理委员会介入；不伤害原则强调避免“过度治疗”（如对预期生存期＜2周的患者进行化疗），治疗措施需以“减轻痛苦”为唯一目标；有利原则要求权衡干预措施的利弊（如机械通气可能延长生命但增加痛苦时，应选择无创支持）；公正原则体现在资源分配上，优先保障经济困难、独居等高危群体的服务可及性。法律层面需注意：PACP的法律效力需符合《民法典》及《医疗机构管理条例》，建议在省级层面出台细则明确其法律地位；死亡证明开具需由经治医生在患者离世后30分钟内完成，避免因流程延误影响家属后续事务；隐私保护需严格执行《个人信息保护法》，患者及家属信息仅用于照护相关目的，未经同意不得泄露。五、服务模式与全流程管理我国安宁疗护服务模式分为机构内照护、社区居家照护及巡回指导三种，需根据患者需求动态转换。1.机构内照护：适用于症状复杂（如需要持续静脉镇痛）、家庭照护能力不足的患者，由医院或安宁疗护中心提供24小时专业照护。病房设置需满足“安静、私密、家庭化”要求（如配备家属陪住空间、独立卫生间），环境布置可增加绿植、照片墙等温馨元素。2.社区居家照护：适用于症状稳定、家庭照护意愿强的患者，由社区卫生服务中心主导，团队每3天上门1次（症状变化时24小时内响应），提供药物调整、护理指导及心理支持。需为家庭配备“照护工具包”（含电子血压计、指脉氧仪、护理垫、常用药物），并建立“一键呼叫”系统（通过智能手环或手机APP连接社区护士）。3.巡回指导模式：针对偏远地区或基层机构，由三级医院安宁疗护团队定期（每月1-2次）下基层，通过病例讨论、现场示教提升基层服务能力，同时为疑难患者提供远程会诊（使用5G医疗平台）。服务全流程包括“转诊-评估-计划-实施-终末照护-哀伤辅导”六个环节。转诊需由原治疗科室与安宁疗护团队完成“无缝交接”，移交病历、检查报告及患者意愿记录；评估环节需在入院48小时内完成多学科综合评估；照护计划需经患者/家属确认后实施，每周更新1次；终末照护（预计生存期＜72小时）重点是维持患者舒适（如调整体位、减少不必要操作），鼓励家属陪伴，提供“最后时光”照护（如播放患者喜爱的音乐、协助擦拭身体）；患者离世后，团队需指导家属完成遗体料理（如清洁、穿寿衣），1周内进行哀伤随访，3个月内完成哀伤评估报告。六、质量控制与持续改进质量控制是保障服务同质化的关键，需建立“结构-过程-结果”三维评价体系。结构指标包括团队资质（如安宁疗护专科护士占比≥30%）、硬件设施（如机构内病房床护比≤1:2）、药品配备（阿片类药物品种数≥3种）；过程指标包括症状评估频率（疼痛每日评估≥2次）、PACP完成率（≥80%）、家属培训覆盖率（≥100%）；结果指标包括患者主要症状控制达标率（≥90%）、患者/家属满意度（≥95%）、非预期转入ICU率（≤5%）。质量改进采用PDCA循环（计划-执行-检查-处理）。每季度收集分析数据，识别薄弱环节（如某季度恶心呕吐控制达标率仅82%），组织专题讨论（确认原因为止吐药剂量不足），制定改进措施（修订止吐药使用指南，增加剂量滴定培训），下季度复评达标率（目标提升至90%）。同时，建立“不良事件上报系统”，对跌倒、药物错误等事件进行根因分析，24小时内完成整改。七、资源保障与政策支持资源保障是安宁疗护可持续发展的基础。人力资源方面，需加强院校教育（在护理、临床医学专业开设安宁疗护必修课程）与在职培训（每年开展≥40学时的继续医学教育），建立“安宁疗护专科认证”制度（如初级、中级、高级认证）。物资资源方面，需制定国家安宁疗护基本用药目录（涵盖阿片类、镇静类、止吐类等50种核心药物），将镇痛泵、吸氧设备等纳入社区基本医疗设备配置标准。政策支持需强化三方面：一是医保覆盖，将安宁疗护纳入基本医保支付范围，取消起付线，提高报销比例（如住院照护报销85%，居家照护按人头付费）；