药品自付协议书

药品自付协议书甲方（患者姓名）：身份证号码：联系地址：联系电话：乙方（医疗机构名称）：统一社会信用代码：法定代表人：联系地址：联系电话：鉴于甲方因自身疾病需要使用特定药品进行治疗，乙方具备提供该药品及相关医疗服务的资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方药品自付事宜达成如下协议：一、药品及服务具体描述1.药品名称及规格：[详细列出所需药品的通用名称、商品名称、剂型、规格等信息]2.药品用途：用于治疗甲方所患的[具体疾病名称]3.药品使用方式：[说明药品的服用方法、剂量、疗程等]4.服务内容：乙方负责为甲方提供药品的供应、用药指导、定期随访等相关医疗服务，以确保甲方正确使用药品并及时反馈治疗效果。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定提供药品及相关服务。有权了解药品的价格、功效、使用方法等信息。在使用药品过程中如出现不适或疑问，有权向乙方咨询。2.义务如实向乙方告知自身的病情、病史、过敏史等相关信息，以便乙方准确判断是否适合使用本协议约定的药品。按照乙方的用药指导正确使用药品，不得自行增减剂量或改变用药方式。按照本协议约定及时支付药品费用及相关服务费用。配合乙方进行定期随访，如实反馈用药效果及身体状况。（二）乙方权利义务1.权利有权按照本协议约定收取药品费用及相关服务费用。有权要求甲方如实提供病情等相关信息，以便合理用药。有权对甲方的用药情况进行监督和指导。2.义务确保所提供的药品为正规渠道采购，质量符合国家相关标准。向甲方详细说明药品的功效、使用方法、注意事项等信息，提供专业的用药指导。按照约定为甲方提供定期随访服务，及时了解甲方用药效果及身体状况，根据实际情况调整治疗方案。对甲方的个人信息及病情信息予以保密，不得泄露给无关第三方。三、费用及支付方式1.药品费用及服务费用明细药品费用：[列出每种药品的单价及总价，详细说明价格构成及计算依据]服务费用：[说明服务费用的具体项目及金额，如随访费用、用药指导费用等]总费用：[药品费用与服务费用之和]2.支付方式甲方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，向乙方支付总费用的[X]%作为预付款，即人民币[具体金额]元。剩余费用在药品交付或服务完成后[X]个工作日内，由甲方一次性支付给乙方。3.支付账户乙方指定收款账户信息如下：开户银行：银行账号：账户名称：四、药品交付及服务提供1.药品交付时间乙方应在收到甲方预付款后的[X]个工作日内，将本协议约定的药品交付给甲方或按照甲方要求的方式送达指定地点。2.服务提供时间及方式乙方应按照约定的时间为甲方提供定期随访服务，随访方式可采用电话随访、门诊复诊等方式，具体时间和方式由双方协商确定。用药指导服务应在药品交付时同步提供，乙方应确保甲方充分理解药品的使用方法及注意事项。五、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定按时支付费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权暂停药品供应及相关服务，并要求甲方支付已产生的费用及违约金。若甲方未如实告知病情等相关信息，导致乙方错误用药或提供错误服务，由此产生的一切后果由甲方自行承担，乙方不承担任何责任。同时，甲方应按照本协议总费用的[X]%向乙方支付违约金。若甲方擅自改变用药方式或自行增减剂量，导致出现不良反应或其他不良后果，由甲方自行承担责任，乙方不承担任何责任。甲方还应赔偿乙方因此遭受的损失。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定按时交付药品或提供服务，每逾期一日，应按照本协议总费用的[X]%向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方返还已支付的费用，同时乙方应按照本协议总费用的[X]%向甲方支付违约金。若乙方提供的药品质量不符合国家相关标准，乙方应负责免费更换合格药品，并承担由此给甲方造成的一切损失，包括但不限于医疗费用、误工费等。同时，乙方应按照本协议总费用的[X]%向甲方支付违约金。若乙方泄露甲方的个人信息及病情信息，乙方应承担由此给甲方造成的一切损失，并按照本协议总费用的[X]%向甲方支付违约金。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中若发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至甲方完成本协议约定的药品治疗疗程或双方协商一致解除本协议之日止。2.本协议一